Диссертация (1174292), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Всеполученные осложнения в I группе пациентов приведены в Таблице 8.Таблица 8 – Осложнения лечения в I группе пациентовКоличествопациентов%Вторичное варусное смещение головки плечевой кости817,8Высокое положение проксимального конца штифтаимпинджмент-синдром)511,0Миграция блокирующих винтов36,73(2)6,7(4,4)Контрактура плечевого сустава48,9Итого:2351,1Вид осложненияВторичное смещение перелома на фоне нестабильности металлофиксатора(из которых закончились образованием ложного сустава)Таким образом, анализ результатов лечения в I группе пациентов выявилразвитие осложнений у 23 из 45 пациентов (51,1%). Основными причинамиявлялись: использование фиксаторов без угловой стабильности винтов, особенно упациентов со сниженной плотностью кости; технические ошибки установкификсатора;нестабильныйостеосинтез,приведшийкудлинениюсроковиммобилизации конечности.Исходя из полученных результатов лечения I группы пациентов и учитываяданные литературного обзора, было целесообразно пересмотреть оперативнуютехнику использования интрамедуллярных проксимальных штифтов.
Развитиеосложнений в разных возрастных группах и практически равное число средимужчин и женщин, еще раз подчеркивает важность правильного способаостеосинтеза совместно с использованием современного фиксатора. Такимобразом, целью данной работы явилась разработка эффективного способаостеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости, направленного нараннее восстановление функции плечевого сустава.75Глава 4.
СПОСОБ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА СДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЯГКОТКАНОЙ СТАБИЛИЗАЦИЕЙ БУГОРКОВС 2014 года мы перестали использовать закрытую репозицию приинтрамедуллярномостеосинтезепереломовПОПК.Длядостиженияблагоприятных исходов лечения мы предложили использовать полуоткрытуюрепозицию, дополняя ее мягкотканой стабилизацией бугорков плечевой кости. Поданной методике получено 2 патента на изобретение Российской Федерации:1) «Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевойкости № 2673115»;2) «Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевойкости № 2673146» от 22.11.2018 (Рисунок 66).абРисунок 66 – Патенты на изобретение РФ № 2673115 и № 2673146 «Способостеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости»В данной методике использовались штифты II поколения с изогнутойпроксимальной частью с возможностью блокирования проксимальных винтов.764.1.
Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевойкости с применением тенотомии или тенодеза сухожилиядлинной головки двуглавой мышцы плечаПатент на изобретение Российской Федерации «Способ остеосинтеза припереломе проксимального отдела плечевой кости» № 2673146 был предложен призатруднении репозиции отломков ПОПК.
С целью облегчения репозиции отломковвыполнялась тенотомия или тенодез сухожилия длинной головки двуглавоймышцы плеча, после чего путем тракции за нити-держалки обеспечивалосьправильное положение отломков ПОПК.Предложенный способ полуоткрытого интрамедуллярного остеосинтезапереломовПОПКосуществлялиследующимобразом.Производилипереднелатеральный доступ между передним и средним пучками дельтовидноймышцы. Выполняли линейный разрез 5–6 см от переднелатерального углаакромиона параллельно направлению волокон дельтовидной мышцы, не доходя допроекцииподмышечногонерва.
После разведения дельтовидноймышцывизуализировали область межбугорковой борозды и дистальнее нее местоприкрепления сухожилия большой грудной мышцы к диафизу плечевой кости.Затем осуществляли прошивание двумя стежками сухожилий надостной, подостноймышц на расстоянии 1–1,5 см от места прикрепления к большому бугорку плечевойкости и подлопаточной мышц на расстоянии 1–1,5 см от места прикрепления кмалому бугорку плечевой кости.
При помощи тракции за данные нити возможноманипулировать отломками и осуществлять их репозицию под контролем ЭОП.Первоначально выполняли тракцию в латеральном и дистальном направлениях засухожилия надостной и подостной мышц для репозиции большого бугорка. Ротацияголовки по оси плечевой кости корректируется тракцией в дорсальном направленииза сухожилие подлопаточной мышцы. На данном этапе оценивали репозициюотломков, выполняя рентгенограммы в двух проекциях на ЭОП.Если репозиция не была достигнута, то далее параллельно сухожилию длиннойголовки двуглавой мышцы плеча производили последовательное рассечениепоперечной связки плеча и межротаторного интервала (капсула сустава) между77сухожилием надостной мышцы и сухожилием подлопаточной мышцы.
Через данныйразрез появлялся доступ к сухожилию длинной головки двуглавой мышцы плеча,которое проходит в межбугорковой борозде. Сухожилие длинной головки подшивалинерассасывающимися нитями двумя обвивными швами к проксимальному краюсухожилия большой грудной мышцы (тенодез) у места ее прикрепления к плечевойкости для предотвращения изменения длины двуглавой мышцы.
Далее изогнутыминожницами выполняли отсечение сухожилия длинной головки у места прикрепленияк суставной впадине лопатки. Образовавшийся свободный конец сухожилия длиннойголовки двуглавой мышцы отсекали проксимальнее выполненного тенодеза на 0,5–1,0 см. После иссечения внутрисуставной части сухожилия значительно облегчаетсярепозиция отломков плечевой кости и появляется возможность визуального ипальпаторного контроля за суставной поверхностью головки при ее переломе.Возраст более 60 лет в случаях затрудненной репозиции отломков являлся показаниемк тенотомии сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на уровне егоприкрепления к лопатке без последующего выполнения тенодеза.Следующим этапом после достижения репозиции являлось формированиеправильной точки ввода штифта.
Сохраняя тягу за нити и ротируя головкуплечевой кости (в зависимости от варусного или вальгусного смещения) в нужномнаправлении, выполняли разрез длиной 1,0–1,5 см продольно волокнам сухожилиянадостной мышцы. Через данный разрез в наиболее проксимальной точке головкиплечевой кости (в верхушке плечевой кости) шилом формировали входноеотверстие для штифта. Как для изогнутого, так и для прямого штифта мыиспользовали медиальную точку ввода штифта, которая имеет ряд преимуществ:1) сохраняет сухожилие надостной мышцы;2) медиальное расположение проксимальной части штифта в плечевойголовке сохраняет большее количество костного вещества в латеральной части(«латеральный костный мостик»), дополнительно увеличивая способностьконструкции сопротивляться варусным смещающим силам;3) в случае переломов, которые включают большой бугорок, может бытьпредотвращен случайный ввод штифта в зону перелома;784) при корректном введении штифта, проксимальная его часть можетувеличить стабильность конструкции, потенциально противодействуя варуснымсилам, и являясь так называемой «проксимальной якорной точкой»;5) если точка ввода была выбрана правильно, то во время ввода штифтадолжно произойти выравнивание головки и диафиза по оси.Далее под контролем ЭОП производили фиксацию большого и малого бугорковпроксимальными блокирующими винтами и фиксацию штифта в диафизедистальным блокирующим винтом.
К шляпкам проксимальных винтов фиксировалис натяжением проведенные через сухожилия нити. При этом к винтам,расположенным в области большого бугорка плечевой кости, фиксировали нити,проведенные через сухожилия надостной и подостной мышц. К винту, проведенномучерез малый бугорок плечевой кости, фиксировали нити, проведенные черезсухожилие подлопаточной мышцы. Фиксацию концов каждой нити производилипосле ее восьмиобразного перекреста. Далее производили послойное ушивание раныи накладывали швы на кожу. Оперированная конечность фиксировалась наподдерживающей повязке в течение 3–4 недель, пассивная разработка в плечевомсуставе начиналась под контролем врача ЛФК со 2 дня после операции.Примечание: 1 – плечевая кость, 2 – подмышечный нерв, 3 – лопатка, 4 – большой бугорокплечевой кости, акромиальный отросток лопатки, 6 – передне-латеральный доступ.Рисунок 67 – Этап выполнения переднелатерального доступа(правый плечевой сустав)79Примечание: 1 – подлопаточная мышца, 2 – сухожилие большой грудной мышцы, 3 – сухожилиедлинной головки двуглавой мышцы плеча, 4 – межбугорковая борозда, 5 – линия рассечения, 6 –большой бугорок плечевой кости, сухожилие надостной мышцы.Рисунок 68 – Этап рассечения поперечной связки плеча и межротаторногоинтервала (правый плечевой сустав).Рисунок 69 – Вид операционной раны с выполненным переднелатеральнымдоступом, формированием тенодеза длинной головки двуглавой мышцы плеча ипрошитым нитью-держалкой сухожилием надостной мышцы (левый плечевойсустав).80Примечание: 1 – тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, 2 – сухожилиебольшой грудной мышцы.Рисунок 70 – Этап прошивания сухожилий вращательной манжеты и репозицииотломков с помощью ниток-держалок (правый плечевой сустав)абРисунок 71 – Этап формирования шилом точки введения штифта (а) и ЭОПконтроль его положения (б).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
