Диссертация (1174292), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Однако значительного улучшения по сравнениюсо II группой, где средняя оценка составила 93,1±7,0 по шкале CSS, не получено.В 2009 году J. Blum с соавторами [47] ввели и подчеркнули термин«интрамедуллярные штифты с угловой стабильностью» для проксимальныхпереломов плечевой кости в своем отчете о 151 проксимальных переломахплечевой кости, фиксированных таким образом, чтобы отличить его отстандартной блокировки.
Их пациенты имели средние показатели шкалы Constant75,3. Сходные результаты получены в исследовании G. Konrad с соавторами [112].Наличие угловой стабильности винтов в штифте считаем крайне важным факторомдля достижения хорошего результата лечения.Данные,полученныевработеП.В.Бондаренкоссоавторамисвидетельствуют о высокой эффективности использования короткого прямогоинтрамедуллярного гвоздя при двух- и трехфрагментарных переломах плечевойкости [8].
В 2015 году С. Cuny с соавторами показали отличные результатыоперативного лечения 3-фрагментарных переломов проксимального отделаплечевой кости с использованием интрамедуллярных фиксаторов третьегопоколения [63].При сравнении итогов двух похожих по количеству и характеристикампациентов исследований [161; 146] с нашими результатами, мы получили большееколичество отличных и хороших оценок во второй группе и меньше осложнений.С развитием малоинвазивных методик появились исследования, гдеупоминаются и отрицательные стороны закрытой репозиции переломов.
W. F.Mittlmeier с соавторами [133] сообщили о 59 осложнениях у 115 пациентов.Наибольшее количество (26 из 59) составила миграция винтов. Авторы обращают112внимание на необходимость более тщательной фиксации бугорков и улучшениетехники установки винтов для предотвращения этого осложнения. Схожееколичество осложнений отмечено в сообщении C. Witney-Lagen с соавторами [178]и составляло 39% (26 из 61 пациента). Наибольшее количество пришлось (7 из 26)на импиджмент-синдром, потребовавший удаления штифта. Второе наиболеераспространенное осложнение было миграция большого бугорка и отсутствие егоконсолидации.
Со временем авторы стали уделять фиксации бугорка большеевнимание и выполнять этот этап операции более тщательно.Отрицательные стороны закрытой репозиции и отсутствие угловойстабильности винтов в штифте наглядно проявились в первой группе пациентов сполучением соответствующих результатов лечения. Средняя оценка по шкале CSSсоставила 75,2±13,5, а общее количество осложнений – 51,1% (23 из 45 пациентов).Были установлены следующие основные причины развития данных осложнений:1) ошибки при определении высоты проксимального конца штифта спомощью направляющей спицы, т. к. существует риск некорректного положенияЭОП во время операции и отсутствия возможности выполнить истиннуюпереднезаднюю проекцию;2) отсутствие угловой стабильности винтов в штифте, что приводит кмиграции винтов и последующей нестабильности фиксатора и костных отломков;3) в послеоперационном периоде возникает необходимость дополнительнойиммобилизации верхней конечности для сохранения остеосинтеза, что приводит кдлительному периоду обездвиживания в плечевом суставе и ухудшениюрезультатов лечения;4) латеральная точка введения штифта обуславливает повреждениесухожилия надостной мышцы, которое является причиной развития стойкогоболевого синдрома и ограничения отведения руки;5) децентрация штифта из-за его латерального введения приводит кзатруднению репозиции фрагмента головки, а в дальнейшем может вызватьвторичное варусное смещение;1136) латеральная точка введения может способствовать ятрогенному переломубольшого бугорка или смещению уже имеющегося фрагмента;7) несоответствие диаметра штифта каналу плечевой кости (эффект«карандаша в стакане») сказывается на стабильности фиксатора в диафизе и можетпривести к расшатыванию и вторичному смещению.Однако не только совершенствование штифта повлияло на улучшениерезультатов лечения, но и изменившиеся со временем взгляды на принципыстабильности отломков при переломах ПОПК.
Улучшение результатов леченияпосле дополнительной фиксации бугорков нитями подтверждается многимиработами [115; 159]. Д. О. Прудников с соавторами [32] акцентировали вниманиена том, что даже минимальное смещение фрагментов чревато глубокимифункциональными расстройствами, а фиксация только винтами ненадежна и даетхудшие результаты по сравнению с натяжной 8-образной петлей.Согласно нашим наблюдениям, стабильность бугорков после выполненногоостеосинтеза позволяет начать разработку движений в плечевом суставезначительнораньшебезопасенияпотерипервичнойрепозициивпослеоперационном периоде.
Со 2-3-го дня после операции пациенты начиналивыполнять пассивную разработку движений в плечевом суставе, доводя объем запервую неделю до 900 сгибания.Спорным вопросом остается тактика лечения при 3- и 4-фрагментарныхпереломах, учитывая возможное развитие аваскулярного некроза головки (АНГ)плечевой кости у данных пациентов. В современной литературе уровеньаваскулярного некроза после остеосинтеза интрамедуллярными штифтаминаходится в среднем на уровне 4% [107; 146; 1614 173]. В случае необходимостиэндопротезирования у данной категории пациентов крайне важно сохранитьжизнеспособными элементы ротаторной манжеты, тем самым уменьшитькомпоновку эндопротеза, вплоть до ограниченной замены только суставнойповерхности головки плечевой кости.
Однако не все пациенты нуждаются вэндопротезировании при развитии АНГ [11], т. к. часто он не является114прогрессирующим и не вызывает значительной боли или функциональногодефицита [82].В нашем исследовании единственный пациент с АНГ до настоящего времениудовлетворен достигнутым результатом и от эндопротезирования воздержался.Стоит отметить отсутствие во второй группе таких осложнений, кактугоподвижность и стойкий болевой синдром, характерных для переломов ПОПК.Данные результаты мы связываем со стабильностью бугорков и тенодезом (илитенотомией) сухожилия длинной головки бицепса, в связи с его известностью какстойкого источника болевых ощущений [75; 172]. Все вышеизложенное даловозможность начать раннюю пассивную разработку плечевого сустава на фонеотсутствия боли.Ранние движения в оперированной конечности позволяют улучшить трофикумягких тканей, уменьшить отек и устранить болевой синдром [5].
Предложеннаяпрограмма послеоперационной реабилитации для самостоятельных упражнений вдомашних условиях позволила пациентам продолжить занятия, начатые встационаре и постепенно восстановить объем движений в плечевом суставе.Уменьшение сроков предоперационной подготовки с 9 дней в среднем в Iгруппе пациентов до 5 дней в среднем во II и III группах также положительносказалось на полученных результатах лечения.Для определения типа перелома всегда использовали 2 рентгенологическиепроекции – переднезадняя и боковая (транслопаточная) [20; 27; 174].
Когда поданным рентгенографии затруднительно определить тип перелома, целостностьсуставной впадины лопатки и суставной поверхности головки плечевой кости, атакже при многооскольчатых переломах выполняли КТ для определенияколичества фрагментов и возможности их фиксации.При подозрении на повреждение сосудов при многофрагментарныхпереломах, а также подозрение на нежизнеспособность фрагментов головкиплечевой кости [130; 145; 167; 179] мы выполняли рентгеновскую ангиографию сиспользованием контрастного вещества. Также метод помогает определитьхирургическую тактику у пациентов с многооскольчатыми переломами или115переломами анатомической шейки, когда речь идет о выборе между остеосинтезоми эндопротезированием [129].
У всех 9 пациентов кровоток в питающих головкуплечевой кости сосудах был сохранен как после перелома, так и после выполненияинтрамедуллярного остеосинтеза. Полуоткрытый доступ и мягкотканая репозицияперелома с помощью ниток-держалок способствуют точному анатомическомувосстановлению целостности ПОПК и не нарушают кровоснабжения в отломках.Дальнейшее использование ангиографии для исключения повреждений сосудовобласти ПОПК считаем необходимым только при наличии клинических признаковнарушения кровообращения верхней конечности.Результаты лечения проанализировали через 1 год после операции.
Дляоценки результатов использовали шкалу CSS как объективную и Quick Dash Score– QDS как субъективную [124; 125]. Обращает на себя внимание большееколичество отличных и хороших показателей по шкале QDS при сравнении сошкалой CSS. Вероятнее всего данный факт связан с тем, что в шкале QDS нетобъективных показателей, таких как угол отведения, угол сгибания и т. д.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
