Диссертация (1174291), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Так, например, коллективканадских исследователей изучал время истощения антибиотиков из вытяжек изкостного цемента с ванкомицином и тобрамицином методом поляризационногофлуоресцентного иммунного анализа, которое составило 67 дней (Penner M.J. etal., 1999).Г.Г. Дзюба хроматографически оценивал уровень элиминации ванкомицина,дополнительно добавленного в костный цемент с гентамицином. При этом времяэлюции самого гентамицина не оценивалось.
Показано, что к 30-м суткамэксперимента концентрация ванкомицина в растворе не определялась или быланижеегоминимальнойингибирующейконцентрациивотношениичувствительных к этому антибиотику изолятов стафилококков.Нерассасывающийся костный цемент может являться метом адгезиимикроорганизмов, их роста и, как следствие происходит формированиеантибиотикорезистентности (Gitelis S. et al., 2002).Существует ряд патентов на антимикробные спейсеры, отличающиесядополнительным введением антибиотика (в основном, ванкомицина) в костный36цемент с гентамицином или нанесением его на поверхность спейсера в процессеего формирования (например, RU 2558466; RU 110979; RU138352). При этомавторы изобретений не подтверждают длительный антимикробный эффектспейсера.Естьисследования,вкоторыхпоказано,чтодлительностьантимикробного действия композиции костного цемента с гентамициномсоставляет 56 дней (Привольнев В.В.
с соавт., 2012; Hoff S.F., et al., 1981). Этонедостаточно длительный срок антимикробного действия для полноценнойсанации полости сустава перед реэндопротезированием, что существенно влияетна развитие инфекционных осложнений при реэндопротезировании, проведениекоторого возможно в период от 6 недель до 12 месяцев с момента установкиспейсера.Как было указано выше, частота развития глубокой инфекции приревизионных вмешательствах достигает от 40% до 87,5% (Tunney M.M., et al.,1999; Widmer A.F., 2001).
Кроме того, в доступной литературе отсутствуютданные о наличии антимикробного действия костного цемента с гентамицином вотношении устойчивых к антибиотикам микроорганизмов.Таким образом, лечение больных с инфекцией области хирургическоговмешательства после артропластики тазобедренного сустава является актуальнойпроблемой.Еерешениеподразумеваетсвоевременнуюдиагностикуинфекционного процесса, выбор оптимального метода хирургического лечения иадекватных антибиотикотерапии и физических методов воздействия.
Исходылечения местных гнойных осложнений после артропластики тазобедренногосустава зависят от множества факторов. Как в российских, так и в зарубежныхпубликациях постоянно обсуждаются проблемы выбора оптимальной тактикилечения ППИ. Единого мнения о тактике лечения этой патологии нет. Рост числабольных с ИОХВ после эндопротезирования тазобедренного сустава и отсутствиеединойобщепризнаннойтактикиявляетсяпобудительнымразработки алгоритма комплексного лечения таких пациентов.мотивомдля37ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХНАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.
Общая характеристика больныхДлявыполнениярандомизированноепоставленныхоткрытоецелиисравнительноезадачбыловыполненопроспективноекогортноеисследование, основанное на клинических наблюдениях, обследовании и лечении111 больных с глубокой перипротезной инфекцией тазобедренного сустава,находящихся на лечении в отделении гнойной остеологии клиники травматологиии ортопедии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.
Мечникова с 2009 по 2017 гг.включительно.Всембольнымвыполнялосьдвухэтапноеэндопротезированиетазобедренного сустава. В зависимости от вида используемого спейсера привыполнении первого этапа операции все пациенты были разделены на тригруппы.Основнуюгруппусоставили36больных,которымустанавливалидвхкомпонентный (тотальный) спейсер, в состав которого входила антимикробнаякомпозиция пролонгированного действия.В первую группу сравнения вошли 39 больных, которым имплантировалидвухкомпонентный (тотальный) спейсер, в состав которого входил обычныйкостный цемент с гентамицином.Вторую группу сравнения составили 36 больных, которым и устанавливалипреформированный спейсер тазобедренного сустава. Данные анализа лечениябольных, в зависимости от применяемого вида спейсера, позволяют оценить ихэффективность.На первом этапе проведен анализ больных с учетом их возраста, пола,наличия сопутствующей патологии, характера первичного эндопротезирования ипоказаний к его выполнению.
На втором этапе разработаны тотальные спейсерытазобедренного сустава. На третьем этапе разработана методика получения38пролонгированной антимикробной композиции для изготовления спейсератазобедренного сустава. На четвертом этапе разработан алгоритм лечениябольных с глубокой ППИ с использованием предложенного спейсера иантимикробной композиции. На пятом этапе выполнена сравнительная оценкарезультатов лечения больных трех групп с поздней глубокой перипротезнойинфекцией области тазобедренного сустава в сроки 12 месяцев и 3 года.Распределение пациентов трех групп по полу и возрасту представлено в таблице2.1.Таблица 2.1Распределение больных по полу и возрастуВозраст больных, летдо 3031-4041-50Всего51-60старше60Полабс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс%.Мужчины0032,776,31092724,4742,36457,71111003Женщин0032,787,213ыИтого11,4070065,41513,52320,736,16760,3Как следует из сведений, представленных в таблице 2.1, ППИ ТБС чащевстречалась у женщин – 64 (57,7%) случая.Больные нетрудоспособного возраста (старше 60 лет) составили болееполовины – 59 (53,2%) случаев.Средний возраст пациентов составил в основной группе 65 ± 4,6 года, впервой группе сравнения – 66,4 ± 5,4 года, во второй группе сравнения – 65 ± 4,1года.
Пациентов средней возрастной группы (40–59 лет) было 38 (34,2%).Наименьшее количество больных было в возрасте до 40 лет – 6 (5,4%) человек.39Таблица 2.2Распределение пациентов в группах с учетом половой принадлежностиПолОсновная1-я группа2-я группагруппасравнениясравненияВсегоабс.%абс.%абс.%абс.%Мужчины1644,41641,11541,64742,3Женщины2055,62358,92158,36457,7Итого361003910036100111100Таблица 2.3Распределение пациентов исследуемых групп по возрастуГруппа больныхВозраст,ОсновнаяГруппаГруппаВсеголетгруппасравнения 1сравнения 2абс.%абс.%абс.%абс.%до 300000000031 – 4025,625,125,665,441 – 50513,9615,4411,11513,551 – 60719,4820,5822,22320,860 и старше2261,12359,02261,16760,3Всего361003910036100111100Данные о сопутствующей патологии, имеющейся на момент санирующейоперации (удаление эндопротеза и установка спейсера), представлены в таблице2.4.Наиболеечастовстречалисьзаболеванияпищеварительной и костно-мышечной систем.сердечно-сосудистой,40Таблица 2.4Сопутствующая патология у пациентов с глубокой перипротезной инфекциейЗаболеванияОсновнаягруппаСердечно-сосудистая системаДыхательная системаПищеварительная системаМочеполовая системаКостно-мышечная системаЭндокринная системаПеренесенные операции в областиоперированного суставаДругие заболевания.ИтогоГруппаГруппасравнения 1 сравнения 2291218636833014205399428151763674121241013112125Из таблицы 2.4 видно, что число случаев заболеваний больше количествапациентов, что объясняется наличием нескольких заболеваний у ряда больных,особенно пожилого возраста.Данные таблиц 2.1–2.4 показывают, что больные всех групп былисопоставимы по полу, возрасту и по характеру сопутствующей патологии, т.е.группы были репрезентативны.
Тотальное эндопротезирование тазобедренногосустава было выполнено 46 пациентам по поводу коксартроза и 36 – в связи сасептическим некрозом головки бедренной кости (табл. 2.5) .Таблица 2.5Показания к эндопротезированию тазобедренного суставаПоказанияЧисло наблюденийабс.(%)Остеоартроз ТБС4036,0Асептический некроз головки бедренной кости3632,5Ложный сустав шейки бедренной кости1816,2Диспластический коксартроз1715,3Всего11110041Подавляющему большинству пациентов выполнены операции с применениемэндопротезов зарубежных производителей (Zimmer, Ceraver, Stryker, Aesculap идр.), а отечественные (Эси, Арете) были использованы только в 4 случаях (табл.2.6).Таблица 2.6Распределение эндопротезов с учетом производителяПроизводительэндопротеза ТБСОтечественныйЧисло наблюденийабс.%43,6Иностранный10796,4Всего111100При проведении тотального эндопротезирования тазобедренного суставаприменялись конструкции как цементной, так и бесцементной фиксации.
У 47(42,3%) больных применялись эндопротезы цементной фиксации, а у 64 (57,7%) конструкции бесцементного крепления.Глубокая перипротезная инфекция тазобедренного сустава после тотальногоэндопротезирования наблюдалась у 96 (86,5%) пациентов, в том числе у 32больных основной группы, 33 – 1-й группы сравнения и у 32 – 2-й группысравнения,апослеоднополюсногоэндопротезированияглубокаяППИвстречалась только у 15 (13,5 %) пациентов, из них у 4 пациентов основнойгруппы, 6 больных 1-й группы и 5 больных 2-й группы сравнения.Нами проведен анализ лечения пациентов с II и III типами перипротезнойинфекции ТБС по классификации D.T. Tsukayama, проявившейся более чем черезмесяц после эндопротезирования.4235333230312520151056540Однополюсное ЭТБСТотальное ЭТБСОсновная группа1 группа сравнения2 группа сравненияРис.
2.1. Характер первичного эндопротезирования у пациентовсравниваемых группХарактер лечебной тактики у пациентов основной группы и первой и второйгрупп сравнения отличался только по виду применяемого спейсера. Всем боьнымвыполнялась санирующая операция с удалением эндопротеза и установкойспейсераспоследующимпредоперационнойдренированиемподготовкипроводилсяраны.поКомплексстандартноймероприятийметодике.Антибиотикопрофилактика включала введение 2 г антибиотиков в начале и вконце операции.Таким образом, число клинических наблюдений позволяет судить орепрезентативности выборки, достаточном количестве клинических случаев,достоверности результатов исследования.Особенности диагностики, тактика лечения, вид применяемых спейсеров ирезультаты исходов будут представлены в следующих главах диссертации.2.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
