Диссертация (1174291), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Этот тп чаще всегоразвивается на фоне хронической инфекции (полости рта, мочевыводящих путей),а также на фоне иммунодефицита (Segawa H. et al., 1999).В.Д. Мамонтовым (2000) предложена система оценки интенсивности гнойновоспалительного процесса в баллах. При этом определяются степень тяжестиобщей реакции организма на возбудителя инфекции, тип инфекции, стабильностькомпонентов импланта и объем гнойного отделяемого.Заслуживает внимания и предложенная В.М.
Прохоренко и В.В. Павловым(2010) классификация ППИ, отражающая патогенез, сроки и форму клиническихпроявлений, распространенность, специфичность и стабильность компонентовэндопротеза.Важное значение для выбора спейсера, типа ревизионного протеза являетсяналичие костных дефектов вертлужной впадины и проксимального отдела26бедренной кости. Общепринятыми рентгенологическими классификациямидефектов вертлужной впадины является классификация W.G.
Paprosky, абедренной кости – классификация T.H. Mallory. При первом типе дефектовсохраняется крыша вертлужной впадины, ее внутренняя стенка и обе колонны.Второй тип встречается наиболее часто и характеризуется зоной остеолизиса,кольцо вертлужной впадины вытягивается вверх, передняя и задняя колоннысохранены. При типе 2А остеолиз в «фигуре слезы» захватывает только наружныйкрай седалищной кости, распространяется не выше 7 мм от верхнего краязапирательногоотверстия.Тип2Вхарактеризуетсяболеевыраженнойвытянутостью кольца вертлужной впадины вверх.
Линия Келлера остаетсяинтактной, передняя и задняя колонна сохранены. Дефект вертлужной впадиныпри 2С типе образуется в результате распространения его на линию Келлера,образуя дефект внутренней стенки вертлужной впадины. Остеолиз седалищнойкости остается минимальным, что свидетельствует о сохранении задней колоннывертлужной впадины. Третий тип характеризуется дефектом не толькокраниального отдела более 2 см и полной или частичной детрукцией фигурыслезы и седалищной кости более 15 мм от запирательного отверстия, но идефектом дна вертлужной впадины с нарушением линии Келлера. Дефектыбедренной кости первого типа характеризовались потерей губчатой кости иметафизарного отдела при сохраненном диафизе.
При втором типе наблюдаласьобширная потеря метафиза при инфарктном диафизе. К третьему типу относилидефект диафиза кости более 4 см для дистальной фиксации импланта принесостоятельности метафиза. Обширные мета- и диафизарные костные дефекты всочетании с интрамедуллярными протрузиями относили к четвертому типу.Одним из первых хирургический метод лечения больных с гнойнойпатологией в зоне тазобедренного сустава применил хирург из ВеликобританииAntony White в 1821 г. Он выполнил резекционную артропластику ТБС умальчика, страдающего септическим артритом.
Этот случай был упомянут послесмерти A. White в некрологе, опубликованном в 1849 году в журнале “Lancet”(Obituary Mr. Antony White, 1849).27В течение следующего столетия операции по поводу гнойных заболеванийтазобедренного сустава совершенствовались. Были разработаны новые доступы ксуставу,совершенствовалисьметодыанестезиологическогопособияиантибактериальные препараты (Lexer E., 1908; Colonna P.C., 1936; GirdlestoneG.R., 1940; Anschutz W., 1942; Wilson P.D., 1947).Многочисленные публикации, касающиеся изучения микробного спектра взоне артропластики при ИОХВ, свидетельствуют о преобладании в структуревозбудителей стафилококков (в том числе MRSA) в пределах 59–85%(Гординская Н.А. с соавт., 2014; Schwarzkopf R.
et al., 2010; Sewick A. et al., 2012).В последние годы констатируется рост числа метициллинрезистентных штаммовзолотистого стафилококка.Также после артропластики ТБС увеличивается частота развития инфекцийредкой этиологии: грибковая, хламидиозная и др. (Павлов В.В., Гольдина И.А.,2008; Darwiche H. et al., 2010; Chue A.L.
et al., 2011; Hwang B.H. et al., 2012).В тех государствах, где учет эндопротезирования тазобедренного суставаосуществляетсявнациональныхрегистрах,проводятсякрупныерандомизированные исследования. Шведские авторы, изучив данные о 170000операцийЭТБС(1992–2007гг.),утверждаютопреимуществахэндопротезирования с цементной фиксацией компонентов импланта надбесцементной в плане снижения риска развития перипротезной инфекции (HailerN.P. et al., 2010).Исследователи из Норвегии H.
Dale с соавт. (2011) сообщают, что послепервичного тотального ЭТБС (24512 операций) в 0,7% случаев требуетсяреэндопротезирование в связи с глубокой инфекцией области хирургическоговмешательства. Этот вывод получен на основании анализа сведений за 2005 –2009 гг. Авторы также выделяют группы риска развития ИОХВ, в которыевключаются больные мужского пола в возрасте старше 60 лет с риском по ASAболее I при экстренной операции и бесцементной фиксации импланта.Другие норвежские специалисты, J.S. Schrama с соавторами (2010),анализируя 108786 случаев первичной артропластики, в группу риска развития28ИОХВ включают больных с ревматоидным артритом.
Глубокие гнойныеосложнения у них констатируются в 1,6 раза чаще, чем у пациентов состеоартрозом.C.J. Hooper с соавт. (2011) из Новой Зеландии, анализируя сведения о 51485операциях эндопротезирования ТБС, делают заключение о высоком рискеразвития ППИ при увеличении длительности операции, отсутствии ламинарныхпотоков воздуха в зоне операционного стола и неоптимальном трафике воперблоке.Несмотря на то, что в настоящее время в арсенале врачей присутствуетбольшое количество антибактериальных препаратов, единой общепринятойтактики профилактики и лечения глубокой ИОХВ после артропластикитазобедренного сустава нет, а национальные стандарты разработаны не во всехстранах (Божкова С.А.
с соавт., 2013; Cobo J. et al., 2011; McHugh S.M. et al.,2011). В Российской Федерации разработаны на федеральном уровне клиническиерекомендации«Принципыорганизациипериоперационнойантибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения» (Асланов Б.И. ссоавт., 2014).В настоящее время достаточно много публикаций, посвященных вопросамлечения перипротезной инфекции: от сугубо консервативных (длительный курсантиотикотерапии без хирургической санации, физиотерапевтическое воздействиеи др.) до хирургических, вплоть до ампутации конечности (Ошкуков С.А., 2017;John A.K.
et al., 2009; Saleh-Mghir A. et al., 2011; Masterson S. et al., 2012; SchweizerM. et al., 2013). Однако большинство мнений сводится к возможности сочетанияхирургических и консервативных методов: санация гнойного очага с сохранениемэндопротеза на фоне антибиотикотерапии, одноэтапное или двухэтапное (раннееили позднее) ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава судалением протеза, установкой антимикробного спейсера и последующейзаменой импланта на фоне антибактериальной терапии.Что касается тактики лечения ИОХВ, то большинство авторов считает, чтогнойный процесс удается купировать лишь после удаления импланта (Агаджанян29В.В. с соавт., 2010; Лю Б.
с соавт, 2014; Greidanus N.V. et al., 2007). После этойоперации отмечается нарушение опороспособности конечности, укорочение еесегмента и существенное ограничение функции. Подавляющему большинствупациентов требуются технические средства реабилитации (Скороглядов А.В. ссоавт., 2010).Общепризнанным является тот факт, что наиболее эффективным методомлечения перипротезной инфекции является сочетание хирургического лечения сэтиотропной антибиотикотерапией, хотя единых международных стандартов нет(Parvisi J.
et al., 2010). Как правило, на принятие решения о виде лечения глубокихгнойных осложнений после артропластики тазобедренного сустава влияет ряобстоятельств:общеесостояниесопутствующейпатологии,тяжесть,больного,характердлительностьивыраженностираспространенностьинфекционного процесса, опыт травматолога-ортопеда.Консервативные методы применяются при лечении больных старшихвозрастных групп и пациентов с декомпенсированной сопутствующей патологиейпри условии стабильности импланта. Методом выбора в этих случаях являетсяустановка дренажа и паогенетически обоснованная антибиотикотерапия (BarberanJ.
et al., 2006; Huang R. et al., 2012; Perez-Cardona P.S. et al., 2012). Такое лечениецелесообразно осуществлять при условии периодического контроля клиническихи биохимических показателей крови, т.к. неадекватное дренирование гнойнойполостиможетпривестикрецидивуинфекционногопроцесса,аантибиотикотерапия – повлечь за собой негативные эффекты (Tiemann A.H. et al.,2007; Papadopoulos A. et al., 2009).Внастоящеевремяприменениетакихантибактериальныхсредств,признанных эффективными в 80-е и 90-е годы ХХ века, как гентамицин,линкомицин, ципрофлоксацин, эритромицин и др. для лечения стафилококковыхинфекций ограничено из-за того, что все эти препараты не эффективны вотношении MRSA.
В таких случаях, как правило, используются β-лактамы(Божкова С.А. с соавт., 2013; Афиногенова А.Г. с соавт., 2018, Тапальский Д.В. с30соавт., 208; Saleh-Mghir A. et al., 2011; Sewick A. et al., 2012; Hisata, Y. et al., 2014;Söylemez M.S. et al., 2016; Murillo O. et al., 2015; Ribera A. et al, 2015).Основным методом лечения ППИ является хирургический.
К нему относитсядебридмент с воможной заменой компонентов импланта (Климовицкий В.Г.,Вакуленко А.В., 2008; Загорецкий В.Н., Vilchez F. et al., 2011). В некоторыхслучаях применяется артроскопическая санация очага инфекции (Sukeik Met al.,2012). Показаниями для применения этого метода, по мнению некоторых авторов,являются отсутствие признаков нестабильности импланта и ранняя (до 3 недель)перипротезная инфекций (Прохоренко В.М. с соавт., 2004; Lohmann C. H.
et al.,2007; GardnerJ. et al., 2011). Положительные результаты лечения с применениемэтой методики в острой фазе инфекционного процесса достигают 85–100%, а вхронической фазе не превышают 50% (Chong P.Y., Sporer S.M., 2005; Chiu F.Y.,Chen C.M., 2007; Choong P.F. et al., 2007; Theis J.C., 2008; Westberg M. et al., 2012;Siddiqui M.M.
et al., 2013).Как правило, хорошие и отличные результаты достигаются у больных схорошофункционирующимстабильнымэндопротезомприминимальнойпродолжительности воспалительного процесса без выраженных сопутствующихзаболеваний в анамнезе и с высокочувствительными штаммами патогенноймикрофлоры (Божкова С.А. с соавт., 2015; Ошкуков С.А., 2017; Tsumura H. et al.,2005; Choi H.R. et al., 2012).Вмешательства в минимальном объеме (операции без сохранения импланта)осуществляютсяуфункциональнымипациентоврезервами,старшихвозрастныхобусловливающимигруппснизкимигомеостатическуюнесостоятельность организма. Такие пациенты подвержены крайне высокомуанестезиологическому и операционному риску при выполнении второго этапареэндопротезирования тазобедренного сустава (Антонов В.В., 2006; McGarry S.A.et al., 2004; Choong P.F.
et al., 2007; Chang C.C. et al., 2010; Hamaji A. et al., 2013).Осуществление реэндопротезирования ТБС в условиях некупированнойглубокойинфекциивзонеоперациимногиеисследователисчитаютнеоправданным, поскольку высока вероятность развития рецидивов гнойного31процесса с последующим развитием нестабильности (Уразгильдеев З.И.,Маловичко В.В., 2004; Линник С.А. с соавт., 2016).К распространенным хирургическим методам лечения перипротезнойинфекции относится одноэтапное ревизионное протезирование. Эта операцияпоказана больным старших возрастных групп при минимальной активностиинфекционного процесса и чувствительной микрофлоре (Wick M. et al., 2009; DeMan F.H. et al., 2011; Vanhegan I.S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
