Диссертация (1174291), страница 6
Текст из файла (страница 6)
et al., 2012). При соблюдении этих условийвероятность положительных исходов хирургического вмешательства составляет90% и более (Bauer T. et al., 2006; Gallo J. et al., 2009; Moran E. et al., 2010; ChoiH.R. et al., 2013;Leonard H. et al., 2014).Что касается двухэтапного хирургическое лечения глубокой ИОХВ приартропластике тазобедренного сустава, то этот метод признан большинствомклиник «золотым стандартом» (Hsieh P.H. et al., 2009; Levin B.R.
et al., 2009).Показаниями для двухэтапного ревизионного эндопротезирования ТБС являетсяпоражение гнойным процессом костной и мягких тканей без распространеннойдеструкции бедренной кости или вертлужной впадины (Souillac V. et al., 2006). Напрвом этапе осуществляют хирургическую обработку инфекционного очага иудаление импланта с установкой цементного спейсера, в составе которогоприсутствуют антибиотики (Дзюба Г.Г., Резник Л.Б., 2009; Зазирный И.М., 2010;Мурылев В.Ю.
с соавт., 2018; Koo K.H. et al., 2001; McLaren A.C. et al., 2002;Bertazzoni Minelli E. et al., 2004; McLaren A.C. et al., 2006; Amin T.J. et al., 2012;Parvizi J. et al., 2012).Использованиеартикулирующихспейсеровоблегчаетвыполнениереэндопротезирования и обеспечивает хорошие функциональные результаты иудовлетворительное качество жизни пациента. Вместе с тем, в литературе непрекращаются дискуссии о типах спейсеров, о способах замещения костныхполостей, о способе фиксации импланта, об антибактериальных пепаратах всоставе эндопротезов или костного цемента и о многих других проблемах(Линник С.А.
с соавт., 2016; Тапальский Д.В. с соавт., 2018; Souillac V. et al., 2006;32Byrne A.M. et al., 2007; Incavo S.J. et al., 2009; Sanchez-Sotelo J. et al., 2009;Whittaker J.P. et al., 2009; Kim Y.H. et al., 2011; Rogers B.A. et al., 2012).Результат первого этапа санирующей операции при поздней глубокойперипротезной инфекции области тазобедренного сустава зависит от видаприменяемого спейсера и его антимикробной активности. Положительныефункциональные результаты лечения пациентов при использовании методикидвухэтапного реэндопротезирования находятся в пределах 75–85%, а по даннымнекоторых авторов, достигают 100% (Дзюба Г.Г., 2018; Haddad F.S.
et al., 2000;Lee G.C. et al., 2002; Hsieh P.H. et al., 2005; Ghanem E. et al., 2007; Mittal Y. et al.,2007; Moyad T.F. et al., 2008; Lee P.T. H. et al., 2011; Wang L. et al., 2011; Ben-LuluO. et al., 2012). Сохранение импланта противопоказано также при сепсисе,полиорганной недостаточности, остеомиелите проксимального отдела бедреннойкости или таза, флегмоне бедра, нестабильности компонентов эндопротеза(Афиногенов Г.Е., 2010; Håvard D. еt al., 2009; Huddleston J.I. et al., 2009;Kobayashi N. et al., 2011).
В таких случаях проводятся ревизия в зоне импланта иего удаление с радикальной хирургической обработкой раны. Эта операция можетбытькаксамостоятельнымвмешательством,такипервымэтапомреэндопротезирования тазобедренного сустава (Жемаев М.В., 2004; АгаджанянВ.В. с соавт., 2010; Zi-Sheng A. et al., 2012). Окончательное решение в такихслучаях принимается в зависимости от множества факторов, к которым относятся:тяжесть состояния больного, стадия и характер течения гнойного процесса, типвозбудителя и чувствительность микрофлоры к антимикробной терапии, степеньвовлеченности в гнойный процесс мягких тканей и кости.При неэффективности неоднократных ревизионных операций выполняютсявмешательства с исходно низкими функциональными результатами лечения –артродез, неоартроз, резекционная артропластика (Уразгильдеев З.И., МаловичкоВ.В., 2004; Клюшин Н.М. с соавт., 2013; Hudec T.
et al., 2005; Stiehl J.B., 2007;Netval M. et al., 2008). Результаты такого лечения далеко не всегдаположительные. Только летальность может превышать 50% (Sharma H. et al.,2005).33Ряд исследователей при лечении перипротезной инфекции рекомендуетприменять метод упавляемого чрескостного остеосинтеза, к преимуществамкоторого относятся малая травматичность, надежная иммобилизация, повышениебактерицидной активности тканей, улучшение регионарной микроциркуляции(Паевский С.А., Клюшин Н.М., 1993; Шевцов В.И. с соавт., 2008; Kliushin N.M. etal., 2016). Чрескостный остеосинтез, по мнению ряда исследователей, позволяетдостигатьмаксимальногосохраненияфункциипораженногосуставаивосстановления опороспособности конечности.
В России уже разработанытехнологические принципы фиксации пораженного сустава в аппарате внешнейфксации с учетом вида и выраженности инфекционного процесса (Ермаков А.М.,2015).Результаты лечения ИОХВ после артропластики тазобедренного сустава ТБСзависят от ряда условий. Как в российской, так и в зарубежной литературедостаточноклиническойширокообсуждаютсякартины,диагностикиаспекты,икасающиесялеченияособенностейгнойно-воспалительныхосложнений после ЭТБС, а также их прогноза и профилактики.
В подавляющембольшинствеприимплант-ассоциированнойинфекцииавторысчитаютхирургическую санацию очага с удалением протеза основным методом лечениябольного. Дискутабельными остаются вопросы сохранения импланта в случаяхглубокой ИОХВ и сложности стандартизации комплексного лечения глубокихгнойных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава.
Также нетединого мнения о способах восстановления статико-динамической функциитазобедренного сустава без выраженного болевого синдрома и без риска рецидиваинфекции.В последние 15–20 лет все чаще стали публиковаться работы о воможностяхкомплексного лечения гнойно-воспалительных осложнений после арропластикитазобедренного сустава, особое место в которых посвящено применениювакуумной терапии (Руссу И.И. с соавт., 2016; Lehner B.
et al., 2011; Pachowsky M.et al., 2012; Manoharan V. et al., 2016; Siqueira M.B. et al., 2016; Söylemez M.S. et al.,2016).34Так, например, J. Kelm с соавт. (2009) сообщают о 28 наблюденияхперипротезной инфекции после ЭТБС, когда имплант был удален, но гнойновоспалительные явления купировать не удавалось. К комплексному лечению былприсоединен метод локального отрицательного давления. В итоге у большинствапациентов (26 среди 28) в течение 9 дней удалось купировать инфекционныйпроцесс.При анализе 32 случаев перипротезной инфекции после артропластикитазобедренного и коленного суставов B.
Lehner с соавт. (2011) сообщают о том,что сохранить имплант удалось у 27 (84,4%) пациентов.Авторы из Турции M.S. Söylemez с соавт. (2016) сообщают об эффективностисочетания хирургического лечения, антибактериальной терапии и способалокального отрицательного давления у пациентов с перипротезной инфекцией,обусловленнойагрессивноймикрофлорой(MRSA,грибковоепоражение,Acinetobacter baumannii).
Авторы акцентируют внимание на возможностиприменения вакуум-терапии не только для профилактики глубокой ИОХВ илипри лечении ранних гнойно-воспалительных осложнений, но и при позднейинфекции, а также в случаях инфекции репротезированного сустава, в том числе ссопутствующейагрессивноймикрофлорой,резистентнойкбольшинствуантибактериальных препаратов.Положительный эффект вакуум-терапии в комплексном лечении глубокойИОХВ, развившейся после эндопротезирования ТБС, обусловлен сокращениемсроков лечения, ускорением роста грануляций и высокой экономическойэффективностьюметода,применяемоговкомплексесостандартнымиметодиками (Ene R.
et al., 2012; Hansen E. et al., 2013).Известно, что к каждому новому антибиотику постепенно возрастает числорезистентных микроорганизмов – возбудителей инфекционно-воспалительныхпроцессов.Временнойпериодвозникновенияантибиотикоустойчивостимикробов зависит от структуры антибиотика и от механизма резистентности кнему у различных штаммов микроорганизмов (Поляк М.С., 2010). Таким образом,введение в состав костного цемента антисептических средств, эффективных в35отношении антибиотикорезистентных микроорганизмов, является оптимальнымрешением данной проблемы.Частотаразвитияосложненийприпервичномэндопротезированииколеблется от 1% до 5%.
Ревизионные вмешательства увеличивают риск гнойныхосложнений еще в бόльшем количестве случаев (Gallo J. et al, 2005; Magnan В. etal., 2005; Steckelberg J.M. et al., 2000). При этом некоторые авторы указывают, чточастота развития глубокой инфекции при ревизионных процедурах составляет от40% до 87,5% (Tunney M.M. et al., 1999; Widmer A.F., 2001). Развитие подобныхосложненийсвязаноснедостаточнойсанациейполостисуставапередреэндопротезированием, что, в свою очередь, может быть связано с коротким илималоэффективным антимикробным действием используемых спейсеров.В доступной литературе можно найти единичные результаты исследований,посвященных оценке длительности и эффективности антимикробного действиякостного цемента с антибиотиками, используемого при первичном илиревизионном эндопротезировании крупных суставов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
