Диссертация (1174291), страница 4
Текст из файла (страница 4)
et al., 2010; Peel T.N. et al., 2011;Hansen E.N. et al., 2012; Namba R.S. et al., 2012; Eka A. et al., 2015).К осложнениям ЭТБС неинфекционного генеза относится нестабильностькомпонентов имплантата (Машков В.М. с соавт., 2005; Волокитина Е.А. с соавт.,2009).Николенко В.К. с соавт. (2009), приводя данные о результатахимплантации 1554 эндопротезов, сообщают, что нестабильность эндопротезаявилась показанием для ревизии в 116 (7,5%) случаях.20Большинство авторов считает, что артропластику тазобедренного суставацелесообразно осуществлять лишь в условиях специализированных травматологоортопедических отделений (Ключевский В.В., 2007; Кузьмин И.И., 2010;Пичхадзе И.М. с соавт., 2011; Youm T. et al., 2005).
Вместе с тем, некоторыеисследователи допускают возможность проводить ЭТБС в хирургическихотделениях муниципальных больниц при переломах шейки бедренной кости упациентовсвыраженнойсопутствующейпатологией,обусловливающейневозможность транспортировки (Лапшинов Е.Б. с соавт., 2012; Хачатрян Е.С.,2014). Немаловажным обстоятельством фактором риска развития осложненийявляется квалификация и опыт оперирующего хирурга, хотя объективно оценитьэтот параметр не представляется возможным (Зайцева О.П., 2009).В 0,2–10% случаев может произойти вывих головки эндопротеза. Этоосложнение, как правило, наблюдается в течение первого года послеэндопротезирования тазобедренного сустава – 77% случаев (Грицюк А.А. с соавт.,2010).Среди других осложнений артропластики тазобедренного сустава нередко(0,7–3%) встречаются нарушения неврологического генеза.
К ним относятсямышечные контрактуры, повреждение седалищного нерва, слабость отводящеймышцы бедра и др. (Ежов И.Ю. с соавт., 2010; Vasukutty N.L. et al., 2012). Числоневрологическихосложненийприповторномэндопротезированиитазобедренного сустава удваивается (Белов М.В. с соавт., 2010).Что касается вида имплантов, то некоторые авторы считают, что качествоэндопротезов российского производства хуже, чем известных зарубежныхбрендов.
Так, по мнению В.В. Ключевского с соавт. (2009), среднесрочнаявыживаемость имплантов производства РФ составляет 92–94%, а импортныхэндопротезовтазобедренногосустава–от96до99%.Помнениюэтихисследователей, отличные и хорошие функциональные результаты (по шкалеHarris) при использовании имплантов «ЭСИ» отмечены у 83,1%, а приприменении конструкции «ЯРТЭЗ» – у 53,7% пациентов.21В противоположность мнению этих авторов, другие ортопеды не фиксируютзначимыхразличийприиспользованиизарубежныхиотечественныхконструкций (Назаров Е.А. с соавт., 2010).
Проблема качества эндопротезов внастоящее время решена благодаря широкому внедрению в отечественнуюпрактику имплантов зарубежного производства, которые изготовлены по болеесовершеннойтехнологии.Однакоисользованиеэтихэндопротезовнепредотвращает равитие осложнений, которые в среднем составляют от 4,3 до 9%(Рябова М.Н., 2009; Park Y.S. et al., 2006; Hamaji A. et al., 2013). Таким образом,данныеорезультатахэндопротезированиятазобедренныхсуставов,представленные в литературе, неоднозначны.На сегодняшний день ведущими мировыми производителями разработанывысокоэффективные образцы медицинского оборудования и имплантов. В миреежегодно проводится более миллиона операций по замене тазобедренногосустава. В Российской Федерации увеличено финансирование и релизованприоритетный национальный проект «Здоровье».
Проводятся мероприятия пореализации региональных программ модернизации здравоохранения. Благодаряэтомуулучшаетсяматериально-техническаябазаспециализированныхмедицинских учреждений, повышается качество и доступность оказаниямедицинской помощи, что ведет к внедрению эндопротезирования ТБС вширокую клиническую практику. Вместе с тем, риск развития инфекции областихирургического вмешательства после артропластики тазобедренного суставасохраняется,арезультатыустраненияместныхгнойно-воспалительныхосложнений после этой операции являются предметом оживленных дискуссий какв отечественной, так и в зарубежной литературе.1.4. Лечение больных с местными гнойными осложнениями полеэндопротезирования тазобедренного суставаУчитывая, что в последние годы наблюдается устойчивый рост числаопераций по замене тазобедренного сустава во всем мире при относительностабильных показателях ИОХВ, увеличивается абсолютное число пациентов с22местными гнойными осложнениями после ЭТБС.
Особое внимание привлекаетглубокая ИОХВ, показатели которой находятся в пределах 0,3–2,5% припервичной артропластике ТБС и 7–30% – при ревизионном эндопротезировании(Кавалерский Г.М. с соавт., 2007; Ефименко Н.А. с соавт., 2009; Ключевский В.В.с соавт., 2010; Cobo J., Del Pozo J.L., 2011; Dale H.
et al., 2011; Furustrand T.U. etal., 2012; Rasouli M.R. et al., 2014).Предрасполагающими факторами развития глубокой ИОХВ, в том числе иперипротезной инфекции (ППИ), являются: возраст пациента старше 60 лет;сопутствующиезаболеваниясердечно-сосудистойидыхательнойсистем;сахарный диабет; иммунодефицит; значительный объем интраоперационнойкровопотери; длительность операции, превышающая средние показатели и др.(Жаровских О.С., 2013; Ткаченко А.Н с соавт., 2015; Дорофеев Ю.Л., 2016; BreierA.C.
et al., 2011; Andersson A.E. et al., 2012; Everhart J.S. et al., 2013).Некоторые авторы выделяют группы причин, приводящих к глубокой ИОХВпосле артропластики тазобедренного сустава: организационные, тактические,технические, санитарно-эпидемиологические, соматические (Линник С.А. ссоавт., 2012).Технологические и организационные аспекты лечения пациентов с глубокойинфекцией области хирургического вмешательства после ЭТБС остаютсяакуальной темой для дискуссий среди специалистов.
Большинство авторовсчитают, что лечение должно быть комплексным и включать не толькохирургический, но и другие методы: антибиотикотерапию, метод локальногоотрицательного давления, иммунотерапию и др. (Чепелева М.В. с соавт., 2008;Ефименко Н.А. с соавт., 2009; Божкова С.А.
с соавт., 2013; Чуксина Ю.Ю. ссоавт., 204; Byrne A.M et al., 2007; Basora M. et al., 2010; Achermann Y. et al., 2011).Все исследователи сходятся во мнении, что при проведении лчебныхманипуляций все фазы раневого процесса максимально сокращаются (МамонтовВ.Д., 2000; Andersson A.E. et al., 2012).23Что касается тактики и стандартизации лечения инфекции в зоне операциипосле ЭТБС, то единой точки зрения по этому вопросу нет (Винчель Р.В., 2009;Миронов С.П.
с соавт., 201; Cobo J., Del Pozo J.L., 2011; Joulie D. et al., 2011).Вопросы стандартизации лечения пациентов с глубокой ИОХВ, развившейсяпосле ЭТБС, обсуждаются в литературе. Попытки создать такие стандартыосуществлялись неоднократно. Несмотря на это, до сих пор отсутствует единаяобщепризнанная система критериев для формулировки диагноза и лечения такихпациентов (Васильев А.Ю. с соавт., 2009).По мнению J. Parvizi с соавт. (2011), для верификации диагноза глубокойИОХВ после артропластики тазобедренного сустава необходимы следующиеусловия:I. Рентгенологическое подтверждение свищевого хода к импланту.II.
Микробиологическая идентификация патогенной микрофлоры в двух иболее исследованиях тканей.III. Подтверждение четырех из шести следующих параметров:1) повышение уровня лейкоцитов синовиальной жидкости;2) повышение уровня нейтрофилов в синовиальной жидкости;3) показатели С-реактивного белка и СОЭ превышают норму;4) наличие бактерий в перипротезных тканях или синовиальной жидкостиили5) гной в зоне эндопротеза;6)показателинейтрофилезапримикроскопиитканейизобластихирургического вмешательства при 400-кратном увеличении на уровне 5 и болееклеток в поле зрения.Р.М. Тихилов и В.М. Шаповалов (2008) считают диагноз перипротезнойинфекции подтвержденным при наличии хотя бы одного из следующихпризнаков:- гной из глубины операционной раны;- наличие абсцесса флегмоны в области разреза;24- расхождение краев раны при повышении температуры тела 37,5°С и более(исключение составляют случаи отрицательных результатов посевов из зоныоперации);- локальная болезненность в этой области.В этих случаях глубокая ИОХВ развивается в срок не более одного годапосле ЭТБС при наличии импланта.До сих пор отсутствует также единая классификация глубокой ИОХВ послеэндопротезирования тазобедренного сустава.
На сегодняшний день самойраспространенной классификацией является классификация Coventry – Fitzgerald(Coventry M.B., 1975; Fitzgerald R.H., Hanssen A., 1991). В основе ее лежитпромежуток времени от хирургического вмшательства до первичных клиническихпроявлений инфекции. Выделяются три основных клинических типа глубокойИОХВ:1)ранняя послеоперационная (или острая) ИОХВ – в первый месяц послеоперации;2)хроническая перипротезная инфекция – через 1 и блее месяца послевмешательства;3)геатогенная диссеминация инфекционного процесса.D.T.
Tsukayama с соавт. (1996) дополнили эту классификацию четвертымтипом, введя понятие «положительная интраоперационная культура».В литературе имеются и другие мнения по поводу классификации глубокойинфекцииобластихирургическоговмешательствапослеартропластикитазобедренного сустава. С.А. Божкова с соавт. (2013) предлагают выделятьраннюю (до 3 мес. после артропластики ТБС), отсроченную (3–12 мес. послеЭТБС) и позднюю (1 год и более после имплантации эндопротеза) ППИ.W. Zimmerli с соавт. (2004) предлагают считать ИОХВ, возникшую в течениетрех месяцев после операции, ранней; от 3 месяцев до 2 лет – отсроченной; аразвившуюся более чем через 2 года – поздней.
В противоположность этимавторам, K.L. Garvin и A.D. Hansen (1995) поздней предлагают считать25перипротезную инфекцию, сформировавшуюся через 4 недели после ЭТБС свнезапным клиническим началом.H. Segawa с соавт. (1999) предложили классификацию инфекции в зонеоперации после артропластики ТБС, основанную на клинической картине ивремени равития гнойных осложнений, выделив четыре типа.Первый тип ИОХВ определяется у больных после ревизионного ЭТБС поповоду асептической нестабильности компонентов имланта при выявленииположительных результатов гистологического исследования параартикулярныхтканей и бактериологического анализа операционного материала. Ко второмутипу относится ранняя глубокая ИОХВ, развившаяся через 4–6 недель послеоперацииу больныхс болевым синдромом в зоне вмешательства иинфильтрацией вокруг операционной раны.
Третий тип инфекции выявляется в теже сроки, что и второй, но характеризуется (вследствие малой вирулентностиинфекции) стертой клинической картиной и слабо выраженной симптоматикой.Основными симптомами этого типа ИОХВ являются отечность, болевой синдромв зоне импланта, нарушение функции сустава. К четвертому типу глубокихгнойных осложнений отнесена гематогенная инфекция при относительноудовлетворительной функции протезированного сустава.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
