Диссертация (1174291), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Современное состояние вопроса эндопротезирования таобедренногосустава. Возможности изучения результатов этой операцииПрошло более 100 лет с тех пор, когда профессор из Берлина T. Gluck в 1891году произвел замену головки бедренной кости шаровым шарниром из слоновойкости, зафиксировав его никелированными винтами (Gomez P.F., Morcuende J.A.,2005).
Затем американский хирург из Бостона M. Smith-Petersen в 1917 и 1923 гг.усановил сферический колпачок из виталлиума (кобальт-хромо-молибденовыйсплав) на поврежденную головку бедренной кости. Однако после этой операцииразвивались некрозы, вызывающие дальнейшее разрушение головки и шейкибедренной кости (Smith-Petersen M., 1948).Первойуспешнойоперациейартропластикитазобедренногосуставасчитается имплантация бесцементного тотального эндопротеза ТБС, проведеннаяP.Wiles в больнице Middelsex в Лондоне в 1938 г. Имплантат из нержавеющейстали фиксировали к кости с помощью винтов и болтов (Wiles P., 1958).
В 1940 г.в больнице Джона Хопкинса (США) A.T. Moore впервые имплантировалоднополюсной эндопротез из виталлиума (кобальто-хромо-молибденовый сплав)пациенту с опухолью бедренной кости (Moore A.T., Böhlman H.R., 1943).Варианты замены ТБС синтетическими аналогами изучались с конца XIXвека (Николенко В.К. с соавт., 2009). Что касается отечественных источниковлитературы, то впервые о замене головки бедренной кости искусственнымпротезомсообщилД.К.Языков(1956),которыйприменилнавание«внутрисуставное протезирование тазобедренного сустава».В России разработкой и внедрением новых технологий эндопротезированиятазобедренного сустава в 1950-е годы занимались многие ортопеды и15травматологи, среди которых особое место занимает К.М. Сиваш, работающий вто время в Московском НИИ туберкулеза.
Он разработал базисные принципытотального ЭПТБС и создал первый в стране тотальныйэндопротез бесцементнойфиксации (Сиваш К.М., Шерепо К.М., 1978).В 60-е и 70-е гг. прошлого столетия эндопротезирование тазобедренногосуставасталораспространятьсяповсеместно,однакоэтаоперациясопровождалась значительным количеством осложнений. Только инфекция в зонеоперации развивалась, по данным некоторых исследователей, у каждого второгопациента(CharnleyсовершенствованияJ.,EftekharконструкцийN.,В1969).имплантов,дальнейшем,технологийпомерепроведенияхирургических вмешательств и организации лечебно-диагностического прцесса,число осложнений этй операции уменьшалось.Для анализа возрастающих объемов ЭТБС уже в 1980-х гг.
потребовалосьсоздание национальных баз данных (регистров), включающих информацию о всехоперациях и их результатах. Первый регистр по эндопротезированию коленных итазобедренных суставов был создан в Швеции. В этой скандинавской стране P.Herberts в 1979 г. инициировал разработку самого первого регистра по ЭТБС(Hailer N.P. et al., 2010).Решенияосозданиинациональныхрегистровэндопротезированияпринимались в следующей хронологической последовательности: 1998 г. – НоваяЗеландия и Венгрия, 1999 г. – Австралия, 2000 г. – Россия и Канада, 2001 г. –Чехия и Румыния, 2002 г.
– Австрия, Словакия, Турция, Молдова, 2003 г –Великобритания, 2005 г. – Латвия, 2006 г. – Испания, Италия, Хорватия, Франция,Болгария, Португалия, Нидерланды; 2008 – Израиль и Швейцария и т.д. В Европетакжебылсозданобъединенныйрегистрэндопротезированиясуставовконечностей, располагающийся в Австрии (Загородний Н.В. с соавт., 2012; HavardD. et al., 2009; Schrama J.S. et al., 2010; Namba R.S. et al., 2012).Такимобразом,насегодняшнийденьсозданыифункционируютнациональные регистры эндопротезирования суставов во многих странах мира.Это дает возможность глубокого анализа результатов лечения пациентов с16травмами и ортопедической патологией суставов (Загородний Н.В.
с соавт., 2012;Тихилов Р.М. с соавт., 2013; Caton J. et al., 2004; Restrepo C., et al., 2008).Сведения,получаемыеизэтихрегистров,позволяютпредставитьобъективную картину о количестве операций и доступности оказания этого видавысокотехнологичной медицинской помощи в разных государствах (табл. 1.1).Таблица 1.1Количество операций эндопротезированиясуставов в разных странах в 2012 году*Населениестраны, млн.чел.291Количествоопераций, тыс.Количество операцийна 1000 человек4201,4821902,2Швейцария15322,1Франция591001,7Великобритани60901,5Италия58701,2Япония127550,4Дания5,5407,3Россия142410,3СтранаСШАГерманияАвстрия ия*По данным Загороднего Н.В.
с соавт., 2012; Кавалерского Г.М. с соавт., 2015Как следует из данных, представленных в таблице, удовлетворениепотребности населения РФ в ЭТБС, несмотря на устойчивую динамику роста,пока еще находится на низком уровне. Вместе с тем, государство обеспечиваетувеличениеколичестваэндопротезированийврамкахгосударственногофинансирования в России и национального проекта «Здоровье» (Приказ МЗ и СР№201-н, 2010; Миронов С.П. с соавт., 2014).17Опыт эндопротезирования тазобедренных суставов, приобретенный замногие десятилетия, постоянно анализируется, совершенствуются технологии иорганизационныепринципыработы.Приизготовленииэндопротезовиспользуются все более совершенные материалы, что, в конечном итоге,приводит к улучшению результатов таких операций (Тихилов Р.М., ШаповаловВ.М., 2008; Berend K.L.
et al., 2009; Lübbeke A. et al. 2010; Namba R.S. et al., 2012;Rasouli M.R. et al., 2014).В большинстве случаев артропластика тазобедренных суставов проводится вцентрах эндопротезирования, существующих в многих странах. В каждом из этихмедицинских подразделений целесообразно осуществлять не менее 1000операций ежегодно, что, благодаря организационному компоненту, снижаетколичество неудовлетворительных результатов лечения (Кустов В.М., КорниловН.В., 2004; Krych A.J. et al., 2009; Mortazavi S.M.J. et al., 2010; Parvizi J.et al., 2011).Вместе с тем, несмотря на весь комплекс принимаемых мер профилактики,результаты ЭТБС не всегда положительные.1.3.
Частота и структура осложнений артропластики тазобедренного сустава,удельный вес перипротезной инфекцииВ каждом стационаре, занимающемся заменой суставов, отмечаются разногорода осложнения, которые можно разделить на местные и общие. Они могутиметь инфекционную и неинфекционную природу (Зайцева О.П., 2009; БожковаС.А. с соавт., 2013; Lai K. et al., 2007; Schrama J.S. et al., 2010; Ahmed A.A. et al.,2011).Значительное увеличение количества операций эндопротезирования ТБСведеткувеличениючисланеудовлетворительныхрезультатовэтогохирургического вмешательства.
Чаще всего в литературе встречаются сообщенияо местных гнойных осложнениях. Кроме того, встречаются публикации онестабильности бедренного и вертлужного компонентов, дебрис-синдроме,вывихах имплантата, повышенном износе материалов в узле трения, переломахпротезов, металлозе, остеолизе и др. (Николенко В.К. с соавт., 2009; Дзюба Г.Г.,182017; Havard D. et al., 2009; Mont M.A.
et al., 2010; VanKleunen J.P. et al., 2010;Momohara S. et al., 2011).Смертельные исходы при эндопротезировании крупных суставов составляютот 0,1 до 5,6%. Частота их зависит от множества факторов: возраста пациента,характераивыраженностисопутствующейпатологии,фоновогоиммунодефицита, интраоперационных и послеоперационных осложнений и др.Летальность при ЭТБС находится на уровне 0,2–4,5% (Жаровских О.С., 2013;Дорофеев Ю.Л., 2016; McGarry S.A. et al., 2004; Pedersen A.B. et al., 2011; BozicK.J. et al., 2012). Российские исследователи, как правило, сообщают опослеоперационной летальности.
Некоторые зарубежные авторы учитываютлетальные исходы в разные сроки после артропластики. Так, например, J.A. Singhс соавт. (2011) проанализировали результаты 18 тыс. операций первичногоэндопротезирования коленного сустава и пришли к выводу, что в течение месяцапосле операции уровень летальности составил 0,26%, а через 1 год он выроспочти в пять раз, составив 1,2%.Чаще всего причиной смерти после ЭТБС являются послеоперационнаяпневмония, острая сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность,острое нарушение мозгового кровообращения (Николенко В.К. с соавт., 2009).Тромбоэмболические осложнения со стороны вен нижних конечностейразной степени выраженности выявлены у 40–60% больных после ЭТБС(Бернакевич А.И.
с соавт., 2009; Николенко В.К. с соавт., 2009, Белов М.В. ссоавт., 2010; Копенкин С.С., 2010; Слободской А.Б. с соавт., 2014; Jameson S.S. etal., 2012). Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) констатируется у 2–20%пациентов. Летальность при развитии ТЭЛА находится на уровне 0,7–4%(Загородний Н.В. с соавт., 2011; Шрейберг К.А., Кузьмин И.И., 2011; ГлущенкоИ.А., Мироманов А.М.
2014; Phillips C.B. et al., 2003; Pedersen A.B. et al., 2011; LinP.K. et al., 2012; Adams A.L. et al., 2013).Переломы диафиза бедренной кости во время хирургического вмешательствавстречаются у 0,4–5% пациентов (Ежов И.Ю., 2010; Streit M. et al., 2011; MastersonS. et al., 2012). Чаще всего это осложнение возникает при бесцементной19имплантации ножки протеза. Интраоперационные переломы диафиза бедреннойкости при цементной фиксации ножки импланта во время первичного ЭТБСверифицируются менее чем у 1% больных, а при бесцементной фиксации – всреднем у 3% оперированных (Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008; Srivastav S.et al., 2008).При проведении ревизионной артропластики тазобедренного сустава частотадиафизарных переломов бедренной кости в условиях цементной фиксации можетдостигать 3–6,3%, а при бесцементной фиксации – от 17,6 до 46% (Marks R.
et al.,2009; Streit M.R. et al., 2011).Гематомы в зоне вмешательства при артропластике тазобедренного сустававстречаются у 0,7–4,3% пациентов. В каждом пятом наблюдении верифицируетсяприсоединение инфекции к гематоме (Артемьев Э.В. с соавт., 2010; КостюшевС.М., Слостин С.М., 2010; Bremer A.K. et al., 2011; Namdari S.
et al. 2011).В 60-70-е годы прошлого столетия частота ИОХВ составляла в среднем 10%,в ряде случаев достигая 58% (Charnley J., Eftekhar N., 1969). На сегодняшний деньместные гнойно-воспалительные осложнения при артропластике тазобедренногосустава находятся на уровне 1–4% (Грицюк А.А. с соавт., 2010; Волокитина Е.А. ссоавт., 2011; Костив Е.П. с соавт., 2011; Parvizi J.
e al., 2012; Hamaji A. et al., 2013),хотя, по данным некоторых авторов, может составлять 0,1–17,3% (Ткаченко А.Н.с соавт., 2012; Мамонова И.А. с соавт., 2014; Kuo A. et al., 2009; Marks R., 2009;Parvizi J. et al., 2010; Procter L.D. et al., 2010; Hooper C.J. et al., 2011). Среди нихглубокая ИОХВ встречается в 0,5–3,9% случаев (Ключевский В.В. с соавт., 2009;Божкова С.А. с соавт., 2013; Van Kleunen J.P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
