Диссертация (1174290), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Если порок у плода подтверждается и уточняется, то собирается перинатальный консилиум, в состав которого входитдетский хирург-неонатолог.45Распределение детей в зависимостиот данных антенатального УЗИ (n = 92)Диаграмма 1. Распределение диагнозовпо данным антенатального УЗИ в группе сравненияАнализ антенатальной диагностики был проведён и в основной группе(120 плодов), где также после рождения всем детям был установлен диагноз«мегауретер». Беременные женщины были направлены на пренатальныйконсилиум после УЗ-скрининга I–II уровня амбулаторного звена с направляющим диагнозом «порок развития МВС».
При этом в 36 случаях был заподозрен мегауретер, в 62 – гидронефроз и в 22 случаях – порок развития МВСбез чёткой дифференцировки. В нашей клинике при выполнении антенатального УЗ-исследования на аппарате экспертного класса мегауретер выявлен в87 случаях; гидронефроз – в 33. Данные проиллюстрированы на диаграмме 2.Диаграмма 2. Распределение диагнозовпо данным антенатального УЗИ в основной группе (n=120)46При проведении УЗИ экспертного класса оценивали размеры мочевогопузыря, почек, толщину паренхимы; наличие расширения чашечно-лоханочной системы, мочеточников; состояние задней уретры.
При расширениимочеточников оценивали их перистальтическую активность. В режиме ЦДКоценивали интраренальный кровоток почек плода.Критериями мегауретера плода в III триместре беременности являлись:– увеличение передне-заднего размера лоханки ≥ 7 мм;– достоверная визуализация мочеточника первично и на этапах динамического наблюдения;– ослабление почечного кровотока в сравнении с контрлатеральнойпочкой.При проведении ультразвукового исследования плода были выявлены 3варианта изменений:1. Почка была незначительно увеличена в размерах. Паренхима обычной эхогенности, толщина до 8 мм (норма), дифференцировка сохранена. Передне-задний размер лоханки 10 мм.
Мочеточник расширен на всем протяжении от 4 до 8 мм. Перистальтика определялась. Кровоток сохранён, прослеживался до коркового слоя. Мочевой пузырь нормальных размеров. Опорожнялся в ходе исследования.2. Почка увеличена в размерах. Паренхима обычной эхогенности, толщина 4–5 мм (меньше нормы), дифференцировка сохранна. Передне-заднийразмер лоханки 12 мм.
Мочеточник расширен на всем протяжении до 8 мм.Перистальтика определяется. Кровоток обеднён. Мочевой пузырь нормальных размеров. Опорожняется в ходе исследования.3. Почка увеличена в размерах. Паренхима повышенной эхогенности,толщина до 3–5 мм, дифференцировка снижена.
Передне-задний размерлоханки 12–15 мм. Мочеточник расширен на всём протяжении от 4 до10 мм. Перистальтика не определяется. Кровоток обеднён, не прослеживается до коркового слоя. Мочевой пузырь нормальных размеров. Опорожняется в ходе исследования.473.2. Возраст госпитализацииРетроспективный анализ выявил, что в группе сравнения средний возраст госпитализации детей составил 183 ± 68 дня, тогда как в основной группе – 126 ± 57 дней. Распределение детей по срокам госпитализации в обеихгруппах представлено на диаграмме 3.Диаграмма 3.
Возраст госпитализации пациентов в обеих группахПоказаниями к экстренной госпитализации детей в обеих группах служили инфекционные осложнения: в группе сравнения у 57 детей (62 %) и у23 детей (19 %) в основной группе.В плановом порядке были госпитализированы пациенты, у которых:– изменения были выявлены во время антенатальной диагностики: вгруппе сравнения у 20 детей (22 %) и у 86 детей (72 %) в основной группе;– изменения были выявлены при проведении планового постнатального ультразвукового исследования почек: в группе сравнения у 15 детей(16 %) и у 11 детей (9 %) в основной группе.48Таким образом, основные причины госпитализации пациентов в обеихгруппах представлены на диаграмме 4.Диаграмма 4. Причины госпитализации детей в обеих группахПри анализе сроков и маршрута госпитализации больных в обеих группах очевидно, что значительная часть детей в группе сравнения поступиладля обследования и лечения в условиях специализированного стационара ужес присоединением инфекционных осложнений.
В основной же группе преобладали дети, поступившие в стационар для планового обследования без присоединения инфекционных осложнений, что обусловлено улучшением качества антенатальной диагностики.3.3. Постнатальное обследование детейПосле поступления в отделение выполнялась оценка общего состояниявсех пациентов, выявлялось наличие или отсутствие инфекционных осложнений, проводилась оценка функционального состояния почек по даннымбиохимического анализа крови (общий белок, мочевина, креатинин, СКФ,мочевая кислота, Na, K, Cl).
Всем детям проводилось УЗИ почек.49У 28 (30 %) пациентов группы сравнения и у 26 (22 %) пациентов основной группы были выявлены нормативные показатели размеров почек:толщина лоханки была 5–7 мм, чашечки не расширены; толщина паренхимыи её дифференцировка были не изменены. Расширение мочеточника фиксировалось в дистальном отделе, его диаметр составлял от 6 мм до 10 мм.Стенка мочеточника была не изменена, перистальтика его была хорошая.Просвет ЧЛС и мочеточника были анэхогенными, взвесь в них не определялась.
При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы почки, интраренальноепочечное дерево имело обычное строение. При ИДМ изменения показателейгемодинамики получено не было.При проведении диуретической пробы максимальное расширение дистального и проксимального отделов мочеточника происходило к 15 мин исследования, но не превышало 30 % от первоначального диаметра. Возвращение к первоначальным размерам происходило к 45 минуте у 19 детей (21 %) вгруппе сравнения и у 21 ребёнка (17,5 %) в основной группе, что подтверждало отсутствие органической обструкции УВС.При проведении экскреторной урографии в этой группе пациентов секреторная функция не была нарушена, а экскреторная замедлена.
У 16 детей(17 %) в группе сравнения и у 13 детей (11 %) в основной группе эвакуацияконтрастного вещества происходила в течение 2 часов.Полученные данные подтвердили, что состояние паренхимы исследуемыхпочек и внутриорганный кровоток соответствовали возрастной норме, то естьпризнаки органический обструкции уретеровезикального отдела мочеточника отсутствовали. Мы расценили это состояние как функциональное. Такимобразом, 28 пациентов группы сравнения и 26 пациентов основной группыостались под наблюдением.У 10 детей (11 %) из группы сравнения и у 7 детей (6 %) из основнойгруппы при выполнении УЗИ отмечалось снижение дифференцировки паренхимы, повышение эхогенности коркового вещества. Выявлялось утолщение стенок мочеточника до 4–5 мм и их слоистость.
При ЦДК кровоток был50ослаблен у всех детей, ни в одном случае кровоток не прослеживался до капсулы почки. Кроме того, терялся обычный рисунок сосудистого дерева, междолевые ветви были извитыми. При ИДМ на уровне междолевых и дуговыхартерий на разных участках паренхимы были выявлены различные показатели IR – 0,82–0,63–0,58, причём на соседних участках этот показатель колебался значительно – от нормальных до максимально изменённых.С целью уточнения характера обструкции проведена диуретическая проба.Выявлено увеличение дистальных отделов мочеточника на 62 % к 15 минуте, которое сохранялось до 45–60 минуты исследования.
Максимальное расширениемочеточника составило 98 % от первоначальных размеров. Начало сокращенияразмеров мочеточника фиксировалось с 60–90 минуты исследования у 10 детей(11 %) в группе сравнения и у 7 детей (6 %) в основной группе.При проведении экскреторной урографии у детей появление контрастного вещества в собирательной системе почки отмечалось на 5 минуте, фиксировалось значительное расширение полостной системы почки и извитостьмочеточника. При выполнении отсроченных снимков (60–120 минут) эвакуации контрастного вещества не происходило, хорошо определялась извитостьмочеточников, что подтверждало диагноз МУ.Все перечисленные изменения были расценены как органические, чтопослужило показанием к оперативному лечению.Наиболее сложными в плане выбора метода лечения стали 54 пациента(59 %) из группы сравнения и 87 пациентов (73 %) из основной группы.
У детей диаметр мочеточника на всём протяжении составлял 9 ± 3 мм, мочеточник перистальтировал, но смыкался не полностью; расширение лоханки составляло 8 ± 2 мм, отдельные чашечки были расширены до 4–5 мм, паренхима дифференцирована, но темпы роста её в первые 2–4 месяца были замедлены, показатели IR на уровне междолевых и дуговых артерий были нормативными, но отмечалась и их мозаичность (междолевые артерии: 0,58 ± 0,019–0,82 ± 0,013; дуговые артерии: 0,58 ± 0,0217), снижение функции, по даннымDMSA, не превышало 40 %, рецидивов инфекционных осложнений было не51больше 2.
Именно этим пациентам в качестве метода лечения выбрано малоинвазивное вмешательство – эндоскопическое бужирование и стентированиеустья мочеточника.Таким образом, в зависимости от результатов обследования все пациенты были разделены на 3 группы:– в первую группу вошли дети, у которых нарушения уродинамики мочеточника были расценены как функциональные (незрелость), что позволилопродолжать динамическое наблюдение;– вторая группа представлена детьми с анатомическим вариантом обструкции, что послужило показанием к операции;– третью группу составили пациенты, у которых умеренные измененияультразвуковых данных, данных рентгенологического обследования позволилив качестве стартового метода лечения выбрать малоинвазивную методику внутреннего стентирования устьев мочеточников низкими стентами из полиуретана.Распределение детей в зависимости от выбора метода лечения в обеихгруппах проиллюстрировано на диаграмме 5.Диаграмма 5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
