Диссертация (1174290), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Однако малоинвазивные методы лечения в последнее время становятся альтернативой оперативным вмешательствам, поскольку позволяют восстановить уродинамику мочевых путей и купировать инфекционные осложнения уже на ранних сроках. И если впоследующем всё же требуется проведение хирургического вмешательства,то предварительное стентирование позволяет отодвинуть сроки оперативнойкоррекции и даёт возможность провести это в более старшем возрасте с использованием менее травматичных лапаро- или везикоскопических методик.Преимуществом методики эндоскопического бужирования и стентирования устья мочеточника (в отличие от наружного стентирования) мы считаем возможность не исключать, даже при двустороннем стентировании, мочевой пузырь из акта мочеиспускания, что в период раннего возраста являетсякрайне важным.
Кроме того, мочевая система остается «закрытой», чтоуменьшает риск ее дополнительного инфицирования.Таким образом, показанием к проведению стентирования являются замедление темпов роста паренхимы почки, нарастание расширения мочеточника в течение первых 2–6 месяцев жизни, рецидивирующие инфекционныеосложнения (2 и более), ослабление внутрипочечного кровотока при ЦДК,мозаичность показателей IR, снижение почечной функции по данным DMSA.Очень важным фактором мы считаем определение показателей исходногоуровня мочевого TGF-β как показателя не только наличия обструктивногокомпонента, но и степени тяжести диспластических изменений в почке.Следует отметить, что у 80 пациентов (91 %) основной группы послестентирования произошло сокращение размеров мочеточника и восстановление уродинамики мочевых путей без проведения дополнительных оперативных вмешательств.Анализируя результаты стентирования мочеточников, мы обнаружили, чтоуровень исходного мочевого TGF-ß у детей с положительным эффектом от78стентирования в основной группе в среднем колебался от 44 до 72 pg/ml, а удетей, которым в последующем после стентирования потребовалось оперативное лечение, среднее значение составило 174 pg/ml.
В обоих случаях данные превышали нормативные показатели (26,6 ± 9,3 pg/ml). У детей, в дальнейшем направленных на хирургическую коррекцию, отмечался высокий исходный уровень TGF-β – выше в 6 раз. Этот показатель может служить предикторомвозможного неблагоприятного исхода стентирования.В основной группе после проведения малоинвазивного лечения в последующем оперативное лечение потребовалось 2 детям.
7 пациентов остались под диспансерным наблюдением.Проведение оперативных вмешательств показано в том случае, когдаимеется органическое препятствие в области уретеровезикального сегмента.Комплексный междисциплинарный (уролог, нефролог, реабилитолог)подход в лечении данной группы пациентов является обязательным и долженпроводиться до 18 лет.79ЗАКЛЮЧЕНИЕНа долю нерефлюксирующего мегауретера приходится 20–40 % всейурологической патологии. Инфекционные осложнения на фоне часто сопровождающей этот порок дисплазии почечной ткани быстро приводит к развитию ХБП, а затем и ХПН.
Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение позволяет избежать этих грозных осложнений.Общепризнано, что в настоящее время диагноз может быть поставлен спомощью ультразвукового исследования уже в пренатальном периоде, однакодостоверные диагностические критерии еще нуждаются в уточнении. На основании проведенных нами исследований с участием специалистов по лучевой диагностике, проводящих экспертное пренатальное ультразвуковое исследованиеплода, и детского хирурга-неонатолога определена статистически значимая зависимость чувствительности и специфичности антенатальной УЗ-диагностики мегауретера от количества патологических УЗ-показателей (p < 0,0001).Наличие двух и более показателей с отклонениями обеспечивало прогностическую значимость положительного результата (PVP) 99,1 %.
К ним относятся: увеличение передне-заднего размера лоханки ≥ 7 мм, достоверная визуализация мочеточника первично и на этапах динамического наблюдения, ослабление внутрипочечного кровотока в сравнении с контралатеральной почкой.Применение в клинике разработанных диагностических параметровпозволило уже на 16–22 неделе диагностировать у плода наличие мегауретера. Как показал анализ клинического материала, дети с антенатально выявленной патологией в 72 % случаев поступили в клинику для комплексногообследования до присоединения инфекционных осложнений в возрасте 126 ±57 дней, тогда как пациенты группы сравнения поступили в более старшемвозрасте 183 ± 68 дней (р < 0,001), и именно наличие инфекционных осложнений служило причиной обследования.80Проведенное комплексное обследование позволило верифицировать диагноз, оценить степень нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей,функциональное состояние почек, наличие инфекционных осложнений.Наличие дилатации мочеточника в сочетании с сохранной дифференцировкой паренхимы и нормальной внутрипочечной гемодинамикой расценено как функциональное.
Эти 54 пациента остались под наблюдением.Расширение мочеточника более 9 ± 3 мм, его извитость, утолщениестенок до 4–5 мм и их слоистость, снижение дифференцировки паренхимы,ослабление кровотока, мозаичные показатели IR – 0,82–0,63–0,58, положительная диуретическая проба явились признаками органического препятствия в области уретеровезикального соустья и послужили показанием к первичной уретеронеоимплантации у 17 детей.Альтернативой оперативным вмешательствам, на наш взгляд, являются малоинвазивные эндохирургические манипуляции (эндоскопическое бужирование и стентирование дистальных отделов мочеточников), целесообразность которых подтверждена результатами клинической оценки и многофакторного регрессивного анализа.Инфекционные осложнения, исходный диаметр мочеточника и процентснижения функции почек по данным статической ренографии являются независимыми факторами плохого прогноза и должны учитываться при принятиирешения о тактике лечения.
Ориентируясь в выборе метода внутреннегостентирования на полученные данные, мы получили положительный результат в основной группе у 78 пациентов (90 %).Уровень исходного мочевого TGF-ß у детей с положительным эффектом от стентирования в основной группе в среднем колебался от 44 до 72pg/ml, а у детей, которым в последующем после стентирования потребовалось оперативное лечение, среднее значение составило 174 pg/ml. В обоихслучаях данные превышали нормативные показатели (26,6 ± 9,3 pg/ml) –81р≤0,001. Этот показатель можно рассматривать как предиктор возможногонеблагоприятного исхода после стентирования.Анализ результатов лечения подтвердил эффективность внутреннегостентирования мочеточника при НРМУ.
Метод является максимально щадящим для пациентов и позволяет улучшить уродинамику верхних мочевыхпутей, купировать инфекционные осложнения и создать благоприятные условия для сохранения почечной функции.82ВЫВОДЫ1. Анализ результатов антенатальной диагностики позволил сформулировать основные диагностические критерии мегауретера у плода в III триместре беременности, к которым относятся: увеличение передне-заднегоразмера лоханки ≥ 7 мм, достоверная визуализация мочеточника первично ина этапах динамического наблюдения, ослабление почечного кровотока всравнении с контрлатеральной почкой, а также определить характер дальнейшей маршрутизации пациента2. Многофакторный регрессионный анализ выявил независимые прогностические факторы (исходный диаметр мочеточника, процент сниженияфункции почек по данным DMSA, наличие инфекционных осложнений) ипозволил обосновать применение метода бужирования и стентирования мочеточника при нерефлюксирующем мегауретере3.
Исходный уровень мочевого TGF-ß можно рассматривать как предиктор эффективности лечения. Прогностически благоприятный исход эндоскопической коррекции прогнозируем при исходном уровне от 44,8 ± 7,2 pg/mlдо 72,3±7,6 pg/ml, более высокий уровень мочевого TGF-ß (174 ± 31,6 pg/ml)является показанием к хирургической коррекции4. Разработанный диагностический и лечебный протокол, основанныйна данных пренатальной диагностики и постнатального обследования, позволяет дифференцированно подойти к выбору метода лечения и получить успешные результаты83ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. При выявлении пренатальных признаков мегауретера у плода по результатам УЗИ на этапе женской консультации беременная женщина нуждается в проведении УЗИ экспертного класса с последующей консультациейдетского хирурга до 21 недели гестации2. При антенатальном выявлении признаков мегауретера у плода суменьшением размеров почек в сочетании с маловодием, синдромом «сливового живота» до 21–22 недели гестации необходимо проведение пренатального консилиума, на котором супружеская пара должна быть информированао высоком риске рождения ребенка с выраженным нарушением функции почек и последующей инвалидизацией3.
Все пациенты с антенатально выявленными признаками мегауретерануждаются в дальнейшем наблюдении и обследовании. Соблюдение постнатального диагностического протокола помогает определить правильнуюмаршрутизацию пациента и выбор наиболее оптимального метода лечения.4. Метод эндоскопического стентирования мочеточника являетсяальтернативой оперативным вмешательствам и длительной антибактериальной терапии5. Всем детям с мегауретером требуется длительное диспансерное наблюдение.
Учитывая возможность формирования ХБП, постоянное наблюдение и лечение у нефролога (контроль за степенью мочевого синдрома,оценка СКФ и функционального состояния почек по данным изотопного исследования и ультразвуковой допплерографии почечных сосудов) являетсяобязательным84СПИСОК СОКРАЩЕНИЙБАУП – Британская ассоциация урологов-педиатровДГ – допплерографияДТПК – диэтилентриаминпентауксусная кислотаДУЗИ – диуретическое ультразвуковое исследованиеИГХИ – иммуногистохимияИДМ – импульсно-волновая допплерометрияИКК – интерстициальные клетки КахаляИР – индекс резистентностиКТ – компьютерная томографияМУ – мегауретерМЦУГ – микционная цистоуретрографияМВП – мочевыводящие путиМВС – мочевыводящая системаНРМУ – нерефлюксирующий мегауретерОМУ – обструктивный мегауретерПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюксПОМУ – первичный обструктивный мегауретерРРГ – радиоизотопная ренографияРФП – радиофармацевтический препаратСКФ – скорость клубочковой фильтрацииУВС – уретеровезикальное соустьеУЗИ – ультразвуковое исследованиеХБП – хроническая болезнь почекХПН – хроническая почечная недостаточностьЦДК – цветовое допплеровское картированиеЧЛС – чашечно-лоханочная системаЭУ – экскреторная урографияTGF-ß – трансформирующий фактор роста бетаVEGF – сосудистый эндотелиальный фактор роста85СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
