Диссертация (1174290), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Определение факторов риска развития мегауретера потребовало выполнения ряда сравнительных анализов59пар качественных переменных методом χ2. Для таблиц сопряжения 2х2 использовалась поправка Йейтса.Определение пороговых значений количественных переменных предполагало построение ROC-кривых. При построении ROC-кривых в качествезависимой переменной использовался изучаемый исход (например, развитиемегауретера при выполнении первой задачи или необходимость в операциипри выполнении второй задачи).Для параметров, продемонстрировавших статистически значимоевлияние на исход, рассчитаны прогностическая значимость положительногорезультата (PVP) и прогностическая значимость отрицательного результата(PVN).
PVP рассчитывался по следующей формуле: истинно положительныерезультаты / (истинно положительные результаты + ложноотрицательные результаты) х 100 %. PVN рассчитывался по следующей формуле: истинно отрицательные результаты / (истинно отрицательные результаты + ложноположительные результаты) х 100 %.Для выполнения второй задачи выполнена серия однофакторных бинарных логистических регрессий. В качестве зависимой переменной использовананеобходимость в операции после стентирования мочеточника. В качестве потенциальных прогностических факторов использованы пол (мужской или женский),возраст (количественная переменная), промежуток времени, в течение которогопроводилось лечение (2007-2011 гг против 2012 г и позже), уровень TGF-β (количественная переменная), данные нефросцинтиграфии (количественная переменная), а также ряд ультразвуковых параметров на момент поступления в стационар для лечения.
Факторы, продемонстрировавшие прогностическую значимость по итогам однофакторных анализов (значение p<0,05), проанализированывместе в многофакторном регрессионном анализе по методике условного исключения. Только статистически значимые по итогам многофакторного анализа факторы рассматривались как независимые предикторы риска операции. Для этихфакторов, а также для сочетания нескольких факторов рассчитаны PVP и PVN.603.6.2.
Определение прогностического значения данных антенатального УЗИ в отношении риска развития мегауретераДля выполнения данной задачи взяты данные антенатальной ультразвуковой диагностики здоровых детей и детей, рождённых с мегауретером.Результаты сравнения двух групп детей по ряду ультразвуковых показателейпредставлены в табл. 6.Таблица 6Данные дородовой ультразвуковой диагностики у детей,родившихся здоровыми или с мегауретеромПараметрРазмеры лоханкиМегауретер Здоровые Значение рРасширения нет117 (63,2%) 46 (92 %)Расширена68 (36,8 %)4 (8 %)Расширения нет92 (50 %)8 (16 %)Расширен92 (50 %)42 (84 %)< 0,0001Размеры мочеточника< 0,0001Состояние мочевого пузыряНе выполнен88 (48,4 %) 43 (86 %)Изменяет размеры в течение исследования94 (51,6 %)< 0,00017 (14 %)Количество околоплодных водНормальное количество85 (45,7 %) 50(100%)Сниженное количество101 (54,3%)< 0,00010 (0 %)КровотокСохранён100 (53,8%) 50(100%)Снижен86 (46,2 %)< 0,00010 (0 %)Из табл.
6 следует, что все проанализированные ультразвуковые параметры имеют статистически значимые различия при сравнении детей, родившихся здоровыми, и детей, родившихся с мегауретером (p < 0,0001 длявсех сравнений).61Отсутствие в группе здоровых детей сниженного количества околоплодных вод, снижения почечного кровотока, а также низкий процент расширения лоханки и изменения размеров мочевого пузыря означает, что наличие любого из данных отклонений заставляет подозревать развитие мегауретера. Расширение мочеточника не может быть свидетельством в пользу мегауретера ввиду большого процента здоровых детей, имевших расширениемочеточника в антенатальном периоде (84 %).Однако не все дети с мегауретером имели отклонения, по данным УЗИ,в антенатальном периоде, что снижает диагностическую ценность метода.Для определения диагностической информативности сочетания двух или нескольких УЗ-признаков выполнено построение ROC-кривой (зависимостьчувствительности и специфичности в определении риска мегауретера от количества отклонений по данным УЗИ) (рис.
4).Рис. 4. ROC-кривая, демонстрирующая чувствительность и специфичностьдиагностики мегауретера на основании антенатального УЗИВ табл. 7 продемонстрирована статистически значимая зависимостьчувствительности и специфичности антенатальной УЗ-диагностики мегауретера от количества патологических УЗ-показателей (p < 0,0001). Наличиедвух и более показателей с отклонениями, по данным антенатального УЗИ62(расширение лоханки, снижение количества околоплодных вод, снижениекровотока или изменение размеров мочевого пузыря во время исследования),обеспечивало прогностическую значимость положительного результата(PVP) 99,1 %, т.е. вероятность рождения ребёнка с мегауретером составляет99,1 % при наличии двух и более отклонений. Прогностическая ценность отрицательного результата (PNV) при отсутствии каких-либо отклонений, поданным антенатального исследования, составляет 72,7 %, т.е. вероятностьрождения ребенка здоровым составляет 72,7 % при отсутствии каких-либоультразвуковых отклонений.Таблица 7Площадь под ROC-кривойПлощадь Стд.
ошибка.912.020Значение р95 % – доверительный интервалнижняя границаверхняя граница.872.952.0003.6.3. Прогноз после проведения стентирования мочеточника в зависимости от исходных данных больныхДля ответа на вопрос, у кого процедура стентирования заканчиваетсянеудачей и требует дальнейшего хирургического вмешательства, выполненасерия однофакторных регрессионных анализов, а также многофакторныйрегрессионный анализ.
В качестве зависимой переменной в данных анализахвыступила необходимость хирургического вмешательства (бинарная логистическая регрессия), поскольку всем детям с неудовлетворительной функцией почек, по данным реносцинтиграфии, выполнены операции.63Таблица 8Результаты ROC-анализа для определения пороговых значений, чувствительности и специфичности предсказания повторного хирургического вмешательства на основании количественных переменныхПлощадь подROC-кривой(95% ДИ)Знач.рПороговоезначениеЧувствительность /СпецифичностьВозраст0,845(0,767; 0,922)<0,001≥5100% /65,9%Масса при рождении0,581(0,406; 0,756)0,354––Диаметр мочеточника0,722(0,602; 0,842)0,011≥ 1283,3% /51,9%Диаметр лоханки0,627(0,48; 0,775)0,146≥683,3% /61,2%Толщина паренхимы0,36(0,19; 0,53)0,109––ИР магистральная0,686почечная вена(0,571; 0,802)0,033≥ 0,71583,3% /57,4%ИР сегментарныеартерии0,756(0,609; 0,902)0,003≤ 0,71583,3% /61,2%ИР междолевыеартерии0,746(0,593; 0,899)0,005≤ 0,6383,3% /65,9%ИР дуговые артерии0,733(0,584; 0,882)0,008≥ 0,67583,3% /65,9%ИР междольковые0,509артерии(0,284; 0,735)0,915––TGFβ1(1; 1)0,022≥ 87,5100% /100%% сниженияфункции почек0,866(0,792; 0,94)<0,001≥ 4091,7% /74,4%64Таблица 9Таблица сопряжённости для полученных пороговых значений.
Процентырассчитаны внутри строк и отображают долю пациентов, которым потребовалось повторное оперативное вмешательствоКоличественный фактори пороговые значенияВозрастДиаметр мочеточникаДиаметр лоханкиИР магистральнаяпочечная венаИР сегментарныеартерииИР междолевыеартерииИР дуговыеартерииTGFβ% сниженияфункции почек< 5 мес.≥ 5 мес.< 12≥ 12<6≥6< 0,715≥ 0,715>0,715≤ 0,715> 0,63≤ 0,63< 0,675≥ 0,675< 87,5≥ 87,5< 40≥ 40Повторная операцияНе потребовалась Потребоваласьn%n%85100,0%00,0%4478,6%1221,4%6797,1%22,9%6286,1%1013,9%7997,5%22,5%5083,3%1016,7%7497,4%22,6%5584,6%1015,4%7997,5%22,5%5083,3%1016,7%8597,7%22,3%4481,5%1018,5%8997,8%22,2%4080,0%1020,0%21100,0%00,0%00,0%2100,0%9699,0%11,0%3375,0%1125,0%Переменные «Возраст» и «TGFβ» не включались в построение моделей логистической регрессии из-за нулевых значений в таблицах сопряжённости и невозможности расчёта отношений шансов для данных параметров.
Выводы овозможности применения данных параметров для предсказания необходимости повторного оперативного вмешательства сделаны на основании ROCанализа.65Таблица 10Результаты построения однофакторных моделей логистической регрессииФактор рискаβОШ (95% ДИ)Значение рПериод лечения 2007-2017 г.2,279,659 (2,027–46,022)0,004Мужской пол0,621,862 (0,388–8,922)0,437Госпитализация по причине ин-3,51 33,344 (4,142–268,437)0,001Диаметр мочеточника ≥ 121,695,403 (1,139–25,635)0,034Диаметр лоханки≥ 62,077,9 (1,662–37,555)0,009Изменённый кровоток1,283,609 (1,031–12,635)0,0451,916,727 (1,417–31,942)0,0162,077,9 (1,662–37,555)0,0092,279,659 (2,027–46,022)0,0042,4111,125 (2,33–53,12)0,0033,4732 (3,978–257,42)0,001фекцииИР магистральнаяпочечная вена ≥ 0,715ИР сегментарныеартерии≤ 0,715ИР междолевыеартерии≤ 0,63ИР дуговыеартерии≥ 0,675% сниженияфункции почек≥ 40Таблица 11Результат построения многофакторной модели логистической регрессии.
Переменные отбирались методом «пошагово назад» с помощью статистикиВальда. В анализ были включены статистически значимые факторы из таблицы 1066Диаметр мочеточника ≥12% сниженияфункции почек ≥ 40Госпитализация по причине инфекцииКонстантаβОШ (95% ДИ)Значение р2,8617,406 (2,517–120,369)0,0043,2425,461 (2,477–261,673)0,0063,6337,846 (3,673–389,976)0,002-8,65–<0,001Построение многофакторной модели логистической регрессии дало возможность выявить три независимых фактора, позволяющих предсказывать вероятность возникновения необходимости повторного оперативного вмешательства (рис.5).Рис. 5. ROC-кривая, демонстрирующая чувствительность и специфичностьпредсказания необходимости хирургического вмешательства на основаниипостроенной модели67Таким образом, можно сделать вывод, что при наличии инфекционногоосложнения, диаметре мочеточника 12 мм и более или при снижении функции почек на 40 % и более с высокой вероятностью стентирование не будетиметь должного эффекта, и будет выполнена операция.Клинический пример № 1Филипп Н., 6 мес., история болезни № 11793, госпитализирован в отделение урологии с диагнозом «левосторонний НРМУ» для дообследованияи решения вопроса о тактике лечения.Из анамнеза известно, что антенатально при проведении II скринингового обследования в первичном амбулаторном звене на 20 неделе гестации уплода был выявлен двусторонний мегауретер.
Для проведения УЗИ наIII уровне и консультации неонатального хирурга беременная женщина быланаправлена в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова.Исследование проводилось на 22–23 неделе гестации: почки нормальных размеров. Паренхима с обеих сторон не изменена, толщиной до 7 мм.Передне-задний размер левой лоханки 8 мм.
Левый мочеточник расширен навсем протяжении от 4 до 10 мм. Мочевой пузырь нормальных размеров.Опорожняется в ходе исследования. Кровоток в левой почке снижен, прослеживается до коркового слоя. Заключение: левосторонний мегауретер.а)б)68в)Рис. 6. УЗИ почек плода Н., 22–23 неделя гестации:а) УЗИ почки в В-режиме; б) УЗИ расширенного мочеточника;в) кровоток в левой почке (объемная реконструкция)После рождения при проведении УЗИ диагноз «левосторонний мегауретер» подтвердился. Инфекционных осложнений не отмечалось. Далее в возрасте 6 мес. ребенок поступил в стационар в плановом порядке для проведения обследования и выработки тактики дальнейшего лечения и наблюдения.При поступлении: состояние ребенка удовлетворительное.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
