Диссертация (1174290), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Распределение детей в обеих группахв зависимости от выбора лечения523.4. Эндоскопический метод леченияСредний возраст детей в группе сравнения на момент проведения операции составил 190 ± 20 дней.Эндоскопическое одноэтапное стентирование было выполнено 54 пациентам (рис. 1).Эндоскопическое лечениеОдноэтапное стентирование (n = 54)Рис. 1. Одноэтапное стентирование мочеточникау детей в группе сравненияПосле проведения стентирования всем пациентам проводилось дренирование мочевого пузыря с помощью катетера Foley № 6–8 Ch. В первые сутки послеоперации детям проводилось УЗИ почек и мочевого пузыря для контроля положения стента, оценки размеров ЧЛС и диаметра мочеточников. Удаление уретрального катетера проводили в среднем на 3 ± 3,2 сутки после установки стента.У 4 детей после удаления уретрального катетера, по данным УЗИ, сохранялось расширение собирательной системы почек без изменений в анализах мочи.
У 3 детей отмечалась дислокация стента в мочевой пузырь на 1 послеоперационные сутки, в связи с чем стент был удалён. У 4 детей в связи с некупирую-53щимися инфекционными осложнениями было выполнено удаление стента спустя10 дней и проведение антибактериальной терапии на уретральном катетере.Средний возраст детей в основной группе на момент проведения операции составил 102 ± 37 дней.Одноэтапное стентирование было выполнено 80 пациентам. 7 пациентам технически невозможно было установить J-стент одномоментно, поэтомумы модифицировали стандартную методику, предложенную И.Л. Бабаниным(1997 год).
Сначала проводилась катетеризация устьев с помощью мочеточниковых катетеров с увеличивающимся диаметром: № 3, № 4 и № 5 по Ch синтервалом в 5–7 дней. И лишь на заключительном этапе устанавливалсянизкий катетер-стент № 5 Ch. Расположение стента контролировалось поданным обзорной рентгенограммы либо при ультразвуковом исследовании.Длительность стентирования составила 8 ± 2 недель. В последнее время,уже проанализировав результаты, мы сократили сроки стентирования до 4–6недель, что явилось достаточным для получения хорошего результата. Отсроченное стентирование у 7 детей в основной группе представлено на рис.
2.Рис. 2. Отсроченное стентирование мочеточникау 7 детей основной группы54После проведения манипуляции всем детям, так же как и в группе сравнения, проводилась установка катетера Foley № 6–8 Ch в мочевой пузырь. Удаление уретрального катетера проводили в среднем на 2 ± 1,5 сутки после операции.В послеоперационном периоде в первые сутки детям также проводилось ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря для контроляположения стента, размеров собирательной системы почек, а также диаметрамочеточников.
В наших наблюдениях ни в одном случае не наблюдалось самостоятельной дислокации стента.У 5 пациентов на фоне стентирования отмечались изменения в анализахмочи в виде значительной лейкоцитурии, которую удалось купировать на фонеприёма антибактериальных препаратов с учётом микробиологического посевамочи либо уросептиков нитрофуранового ряда из расчёта 4 мг/кг массы тела.Кратность обследования пациентов после удаления стента в обеих группах составила 1–3–6–12–18–24 месяцев.
Контроль за анализами мочи и УЗИ почек с допплерографией проводился при каждом визите; с интервалом в 12 месяцев проводилась оценка почечной функции по данным DMSA (статика).К критериям оценки эффективности лечения относились следующиепоказатели:– купирование инфекционных осложнений;– сокращение размеров собирательной системы почки и мочеточниковпо данным УЗИ/экскреторной урографии;– увеличение толщины паренхимы почки;– улучшение внутрипочечного кровотока по данным допплерографиипочек, почечной функции по данным DMSA;– нормативные показатели IR.Как показывает анализ данных обследования в обеих группах, в послеоперационном периоде прогностически благоприятным признаком является,55в первую очередь, нормализация анализов мочи на фоне восстановления эвакуаторной функции мочеточника, что подтверждается уменьшением его диаметра, нормализацией показателей мочеточникового IR до 0,72 ± 0,02 (в 3–6месяцев), 0,70 ± 0,02 (в 6–24 месяца).
Однако восстановление этих показателей происходило в среднем через 18 ± 5 месяцев.Так, в основной группе детей расширение лоханки не превышало 10–15 мм, чашечек – до 2–4 мм, уменьшение размеров паренхимы не превышало25 %. При ИДМ отмечалась «мозаичность» IR. По мере восстановления уродинамики на уровне пузырно-мочеточникового сегмента эти показатели приближались к норме, и несмотря на сохраняющуюся мозаичность показателейпериферического сопротивления разброс их уменьшался.
По данным радиоизотопных методов исследования, функция почки была в пределах допустимых значений, что, по-видимому, связано с ранней диагностикой мегауретераи своевременным началом лечения.3.5. Результаты леченияВ группе сравнения у 43 пациентов уже на 1–2 сутки, по данным УЗИ,отмечено сокращение диаметра мочеточника (80 %). У 5 детей в ближайшемпослеоперационном периоде отмечалась макрогематурия, которая была купирована на 3,2 ± 0,5 день. Наличие макрогематурии возможно в послеоперационном периоде при проведении данного оперативного лечения.У 3 детей отмечалась дислокация стента, в связи с чем стент был удалён на 1 послеоперационные сутки. У 4 детей в связи с некупирующимисяинфекционными осложнениями было выполнено удаление стента спустя8–10 дней.
У 4 детей расширение мочеточника и снижение функции почкинаблюдалось в течение 8 недель, что расценено как неэффективность эндоскопического лечения и явилось показанием к оперативному лечению.56Оценка функции нижних мочевых путей в данной группе не входила вобязательный протокол исследования, поэтому анализ результатов оперативного лечения с позиции оценки состояния уродинамики оказался недостоверным.На основании ретроспективного анализа результатов лечения пациентовгруппы сравнения можно сделать вывод, что спорадический характер антенатальной диагностики, позднее – на сроках более 28 недель гестации (70 %) –выявление пороков мочевыделительной системы у плода приводило к тому,что оставалось только пролонгировать беременность.Дородовое консультирование беременных женщин детским хирургом неосуществлялось.
При выявлении аномалии развития плода на уровне женскойконсультации верификация порока не производилась, диагностировалось лишьналичие обструктивного компонента. Причиной госпитализации явилось не наличие порока развития, а наличие инфекции мочевыделительной системы(62 %). Из 54 детей после стентирования положительный эффект получен у31 ребёнка (57 %), 19 пациентов находятся под диспансерным наблюдением,4 пациентам выполнена операция уретероцистонеоимплантация.При анализе результатов эндоскопического бужирования и стентированияустья мочеточника у 87 пациентов основной группы можно достоверно утверждать, что антенатальная диагностика при обоснованном подходе к интерпретации данных пренатального УЗИ в 72,5 % позволила выявить признаки мегауретера и в последующем обосновать дальнейшую маршрутизацию пациента.Из послеоперационных осложнений у 5 детей в данной группе отмечалась нефебрильная инфекция МВП, с которой удалось справиться с помощьюприёма антибактериальных/уросептических препаратов.Следует отметить, что у 80 пациентов (92) основной группы послестентирования произошло сокращение размеров мочеточника и восстановление уродинамики мочевых путей без проведения дополнительных оперативных вмешательств.
2 пациентам в связи с сохраняющимся расширением57мочеточника и снижением функции почки, по данным DMSA, более 40 %потребовалась операция –уретероцистонеоимплантация. 5 пациентов остались под диспансерным наблюдением.Проведение оперативных вмешательств показано при наличии органического препятствия в области уретеровезикального сегмента. Показаниями кпроведению стентирования являются замедление темпов роста паренхимыпочки, нарастание расширения мочеточника в течение первых 2–6 месяцевжизни, рецидивирующие инфекционные осложнения (2 и более), ослаблениевнутрипочечного кровотока при ЦДК, мозаичность показателей IR, снижениепочечной функции по данным DMSA.Исходя из анализа полученных результатов, важным показателем обструкции и почечной дисплазии является исходный уровень мочевого TGF-β.Нормативные его показатели в моче составляют 26,6 ± 9,3 pg/ml.
Уровень исходного мочевого TGF-ß у детей с положительным эффектом от стентирования в среднем колебался от 44 до 72 pg/ml, а у детей, которым в последующем после стентирования потребовалось оперативное лечение – среднее значение составило 174 pg/ml. В обоих случаях данные превышали нормативныезначения (p < 0,001).При анализе отдалённых результатов лечения детей после стентирования лишь 2 детям потребовалось оперативное лечение после 1,5 лет.Все дети с мегауретером после выписки из стационара должны наблюдаться у нефролога для проведения своевременной нефропротективной, мембранстабилизирующей терапии, направленной на профилактику ХБП и ХПН.На диспансерном этапе детям с нерефлюксирующим МУ необходимопродолжать оценку уродинамики верхних и нижних мочевых путей как показателя эффективности лечения.В ходе диссертационной работы разработан диагностический и лечебный протокол для новорождённых и детей грудного возраста с мегауретером.58Алгоритм представлен на рис.
3.Мочеточник >12ммСнижение внутрипочечного кровотокаИнфекционные осложенинияРис. 3. Диагностический и лечебный протоколдля новорождённых и детей грудного возраста с мегауретером3.6. Результаты статистического анализа в группах3.6.1. Статистическая обработка результатовСтатистический анализ потребовался для выполнения двух следующих задач:1) определить прогностическое значение данных антенатального УЗИв отношении риска развития мегауретера;2) определить прогностическое значение ряда исходных параметров вотношении риска хирургического вмешательства после стентирования мочеточника у детей с мегауретером.Для решения первой задачи отобраны здоровые и больные мегауретером дети, которым в разные сроки в антенатальном периоде выполнялось УЗИ мочевыделительной системы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
