Диссертация (1174290), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Сумма этих критериев позволяет диагностировать обструктивныеи необструктивные уропатии на разных уровнях [7, 11, 28, 30, 52].Одними из ключевых исследований в диагностике МУ считаются КТдиагностика и экскреторная урография, которые позволяют оценить как22строение почек и мочеточников, так и концентрационную и выделительнуюфункцию почек [88, 90, 123, 124].Радиоизотопные исследования выполняются всем детям для определения функционального состояния почек и их резервов, а также с целью разграничения органических и функциональных форм МУ [43, 59].Основным показанием для проведения микционной цистографии следует считать подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс [61]. Приэтом следует помнить, что для цистографии необходимо использовать объёмконтрастного вещества, близкий к физиологической ёмкости мочевого пузыря.
При использовании меньших объёмов ПМР может не выявиться, а прииспользовании максимальных объёмов и при наличии рефлюкса, как правило, наступает обострение пиелонефрита.Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что антенатальный ультразвуковой скрининг мочевыделительной системы способен внести существенный вклад в оптимизацию диагностики, что скажется на своевременнойкоррекции патологии и, соответственно, на улучшении результатов лечения.Всем детям с подозрением на наличие порока развития мочеточника показанопроведение ультразвукового исследования с допплерографией в динамике.Для подтверждения и уточнения диагноза необходимо проведение других диагностических мероприятий: экскреторной урографии, КТ-диагностики, микционной цистографии, гистологических и лабораторных исследований. Обследование должно проводиться с участием неонатолога, акушергинеколога и детского уролога, что позволит выработать единую тактикудальнейшего ведения больного, обеспечивающую преемственность в лечении и раннюю выявляемость и, соответственно, коррекцию порока.
Отборбольных для консервативного или хирургического лечения должен проводиться тщательнейшим образом, основываясь на целом ряде специальныхметодов исследования, перечисленных ранее.231.4. Подходы к лечению мегауретераСледует отметить, что данные отечественной и зарубежной литературысвидетельствуют о том, что до настоящего времени вопросы лечения этоготяжелого заболевания полностью не разрешены и остаются во многом дискутабельными. В каких случаях стоит прибегнуть к малоинвазивной методикелечения, где нужна хирургическая коррекция порока, а в каком случае следует принять выжидательную тактику – все эти вопросы крайне актуальны итребуют специального подхода.По данным различных авторов, динамическое наблюдение показывает,что большая часть детей с расширенными мочеточниками не нуждаются в лечении, а дилатация мочеточника исчезает у них самостоятельно с ростом ребёнка.
Признаки обструкции могут нарастать или сохраняться лишь у 10–20 % первично обследованных детей [9, 22, 23, 34, 43, 49, 72, 85, 95, 110, 130].В серии наблюдений за пациентами Great Ormond Street Hospital в 1994году было показано, что в подавляющем большинстве случаев проводилоськонсервативное лечение МУ. В работе Liu и соавт. указывается, что у 34 %детей с выявленным антенатально МУ в течение 3 лет произошло его саморазрешение, у 49 % больных мочеточник оставался стабильно расширенным,и только 17 % потребовалось проведение реимплантации [120].Данный тип лечения основан на феномене постепенного саморазрешенияпервичного МУ, о котором уже упоминалось ранее.
Уменьшение дилатацииМУ можно объяснить запоздалым развитием («дозреванием») дистального сегмента мочеточника, который после рождения окончательно формируется между 2 и 2,5 годами жизни ребёнка [23, 34, 43, 49, 66, 69, 92, 103, 132, 142, 154].Динамическое наблюдение показывает, что частота спонтанного разрешения антенатально выявленного МУ у детей первых 48 месяцев жизниможет достигать 80 % [66, 76, 86, 92, 141, 147].F.
Cozzi еt а1. в течение 8 лет наблюдали за группой из 26 пациентов спервичным МУ, которым диагноз в 80 % случаев был поставлен антенатально.24Исследователи установили, что консервативная тактика лечения этой группыбыла эффективна у 76 % больных – произошла полная или частичная регрессия дилатации мочеточника при сохранении стабильной функции почки. Авторы пришли к выводу, что большинство асимптомных случаев заболеванияпервичного МУ в детстве разрешаются спонтанно и не нуждаются в хирургической коррекции [84].E.
Oliveira и соавт. рассказали о своём опыте антенатального выявленияпервичного НРМУ. Под наблюдением в течение 5 лет было 8 детей с первичным МУ, которым проводилась консервативная терапия. По данным диуретической ренографии, почечная функция оставалась стабильной на протяжениивсего периода наблюдения.
У всех детей произошло уменьшение диаметра мочеточника. Авторы разделяют мнение, что консервативное ведение благоприятно для первичного МУ, выявленного у новорождённых с бессимптомным течением, и часто ведёт к самопроизвольной регрессии в отдалённом периоде [133].Однако существует и противоположное мнение. Так, S.A. Peters и соавт.(1989) считают, что обследование должно проводиться антенатально для того,чтобы оперировать всех детей с врождённым МУ в первые месяцы жизни, поскольку это предотвращает повреждение паренхимы почек и развитие инфекционных осложнений. Ранняя оперативная коррекция порока, по мнению авторов,может привести к хорошему результату и снизить степень поражения почек.Исследователи сообщили о 89 % пациентов в возрасте до 8 месяцев, у которых отмечалось выздоровление после хирургического лечения заболевания[137].
Стоит отметить, что полной противоположностью этой работы была публикация Keating и соавт., вышедшая в том же 1989 году. В ней говорилось обуспешно проведённом консервативном лечении у 87 % больных [114].J. Sheuetal (1998) описал лечение 22 пациентов с первичным НРМУ,86 % из них были прооперированы: 13 % подверглись операции сразу, остальные 73 % вначале получали консервативную терапию, но в последующемвсё же отправились на оперативное лечение вследствие прогрессирующегоснижения функции почки и присоединения инфекции [145].25A.
Ottolenghi и соавт. приводят данные о результатах проведённогораннего хирургического лечения детей первого года жизни, в соответствии скоторыми полного излечения удалось добиться в 90 % случаев. При последующем длительном наблюдении у 6 % больных из числа ранее неизлеченных отмечалась либо стабилизация почечной функции, либо её улучшение врезультате повторных оперативных вмешательств. По мнению этих авторов,положительные результаты несколько омрачаются необходимостью выполнения повторных операций небольшому числу больных [135].Все методы хирургической коррекции МУ сводятся к двум основнымподходам: реконструктивно-пластическое оперативное вмешательство с ликвидацией патологической зоны и созданием антирефлюксной защиты и паллиативное оперативное вмешательство, направленное на отведение мочи.Показанием к оперативному лечению МУ является прогрессирование дилатации мочеточника, рецидивирующее течение хронического пиелонефрита, аглавное, появление первых признаков снижения функции почки [29, 33, 59,86, 92, 116, 122, 142, 155].Анализ хирургического лечения больных, по данным различных авторов,показывает, что удовлетворительные исходы отмечаются в 50–90 % случаев, взависимости от степени дилатации, а также одно- или двусторонности поражения мочевой системы.
Количество послеоперационных осложнений после одноэтапной неоимплантации мочеточника колеблется от 8 до 40 % [42, 53]. При повторных пластических операциях на мочеточнике количество удовлетворительных результатов не превышает 25–30 %, а в 9 % случаев производится уретеронефрэктомия в связи с полной потерей функции почки [66, 76, 152, 157].Не вызывает сомнений то, что излишняя ориентация только на консервативное или хирургическое лечение может привести к полярным крайностям. При преимущественно консервативном подходе к лечению новорожденных и детей раннего возраста с МУ тактика длительного выжидания может завершиться необратимым осложнением – развитием хронической почечной недостаточности.26С другой стороны, раннее оперативное вмешательство – реимплантация мочеточника или другие способы хирургической коррекции МУ могутбыть неоправданными, так как дилатация мочеточника могла бы спонтанноликвидироваться за счёт матурации [23, 34, 43, 49, 69, 76, 86, 92].В последнее время интересы хирургов направлены на поиск менеетравматичных методов лечения.Одним из таких методов является баллонная дилатация мочеточника[68, 74, 79, 113, 153].
Впервые она была описана в 1998 году Angulo и соавт. как менее инвазивный и безопасный метод лечения. В качестве преимущества данной методики отмечается возможность выполнения реимплантации в случае неудачи.Всего было опубликовано несколько работ об успехах методики, но всеони были в форме коротких сообщений [68, 74, 153].Torino и соавт.
представили описание 5 успешных случаев выполненияданной техники у детей младше 1 года [153].García-Aparicio и соавт. доложили о 13 пациентах, успешность лечениякоторых составила 84,6 % [95].N. Doraiswamy еt а1. приводит данные о двух случаях лечения первичного МУ успешным применением эндоскопической уретеропластики с использованием баллонного дилататора Фогарти [89].Об эффективности баллонной дилатации сообщают также А. Со11ас1оеt а1., успешно применившие её в лечении стеноза мочеточника, возникшегоу 30 из 472 больных с пересаженной почкой [142].Christman и соавт. добавили к методике использование двойного стентирования и выполнение лазерного разреза при наличии сужения мочеточника длиной более 3 см. Хорошие исходы были получены в 71 % случаев [74].В последние годы получены данные о результатах эндохирургическихметодов лечения МУ.
В детской практике эндохиругическое лечение больныхмегауретером получило развитие в результате совершенствования методики эндохирургического вмешательства на УВС, разработки дифференциально-диаг-27ностических критериев различных форм данного заболевания, а также показаний к различным способам эндохирургических вмешательств (бужирование,дилатация, трансуретральная уретеропластика УВС с последующим стентированием мочеточника) и критериев их целесообразности [3, 36, 42, 55].Методика стентирования мочеточника явилась существенным продвижением в решении проблемы лечения первичного МУ.
Её разработка основывалась на результатах дренирования верхних мочевых путей с использованиемсиликонового катетера в 1967 году P. Zimskind и соавт. Современный стентпредставляет собой полиуретановую трубку, имеющую кольцевидную формузавитков (типа pigtail – «свиной хвост»), благодаря которым стент обладаетспособностью самостоятельно удерживаться внутри мочеточника.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
