Диссертация (1174290), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В этихгруппах мегауретер в свою очередь разделяется на первичный и вторичный.Эти подходы к классификации получили дальнейшее развитие, когдавыделялись 4 категории мегауретера: обструктивный нерефлюксирующий,необструктивный рефлюксирующий, необструктивный нерефлюксирующийи обструктивный рефлюксирующий. Каждая из этих категорий, как и предыдущей классификации, подразделяется на первичный и вторичный мегауретер [62, 111, 125, 129].М.Д. Джавад-Заде, основываясь на данных рентгентелескопии и уретероманометрии, а также учитывая этиологические факторы, применительно квзрослым пациентам подразделяет мегауретер на 4 стадии.1 стадия – функция почки и сократительная способность мочеточниканормальны.
Возможна легкая гиперкинезия, незначительное расширение мочеточника в дистальном отделе.2 стадия – умеренное снижение функции почки, повышение базовогодавления, гиперкинезия, увеличение диаметра мочеточника до 1,5 см, определяются антиперистальтические сокращения мочеточника.3 стадия – функция почки значительно снижена, базовое давление в мочеточнике может быть как повышенным, так и сниженным, наблюдается снижение моторной активности мочеточника по всем параметрам, асинхронностьсокращений, рентгенологически мочеточник значительно удлинен с петлеобразными изгибами, резко расширен, достигает 2 см и более в диаметре.4 стадия характеризуется тяжелыми морфологическими и функциональными нарушениями, функция почки резко снижена или полностью отсутствует.
При двустороннем процессе в 3 и 4 стадии развивается хроническая почечная недостаточность.18По H.A. Лопаткину различают три стадии нейромышечной дисплазиимочеточника: при первой, компенсированной, ахалазии, обнаруживают расширение нижнего или среднего цистоида; при второй – регистрируют расширение всего мочеточника на протяжении, редкие и слабые сокращения,давление в верхних мочевых путях повышено; при третьей, уретерогидронефрозе, не обнаруживают сокращений мочеточника [36].Для выработки тактики лечения с практической точки зрения болееудобной представляется модификация В.В. Ростовской [53], согласно которой ОМУ может быть органическим и функциональным (пузырнозависимый,мочеточниковый, сочетанный варианты).
В соответствии с данной модификацией дилатация верхних мочевых путей может быть вызвана истинной обструкцией – анатомическим стенозом дистального отдела мочеточника илифункциональной обструкцией – наличием афункционального терминальногоотдела мочеточника или нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.1.3. Клиника и диагностика мегауретераДиагностика мегауретера, как и любого патологического состояния,основывается на данных анамнеза, клинической картины и результатах дополнительных методов исследования.Клиническое течение МУ можно разделить на 2 периода – без инфекциии с инфекцией мочевых путей.
Без инфицирования мочевых путей МУ протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Показанием для госпитализации в стационар и проведения специального обследованияу 77–82 % детей является острый пиелонефрит на фоне нарушения уродинамики – полном или неполном блоке оттока мочи из почек или забросе инфицированной мочи из мочевого пузыря в почку при ПМР [45, 65, 98, 106, 125].На 2-м месте среди причин для госпитализации или комплексного амбулаторного обследования детей с МУ в настоящее время выступают данныепренатальной УЗ-диагностики [10, 22, 32, 65, 79, 120].
Именно благодаря19техническому прогрессу и появлению пренатальной УЗ-диагностики урологических аномалий с последующим их постнатальным контролем стало возможным выявление мегауретера.Такой диагностический подход позволяет предотвратить клиническиепроявления заболевания, начать лечение до присоединения инфекционныхосложнений, а также улучшить прогноз течения заболевания. На сегодняшний день, на фоне улучшения антенатальной диагностики МУ, актуальнойстановится проблема разработки постнатального диагностического протокола, основанного на сопоставлении объективных современных клинических илабораторных данных [14, 32, 77, 104, 131].Антенатальная диагностика врожденного обструктивного мегауретерапредставляется одним из наиболее перспективных направлений, посколькудоказано, что чем раньше произведена коррекция порока, тем лучше отдалённые результаты и прогноз пациентов.Частота врожденных обструктивных уропатий, выявляемых в антенатальном периоде, составляет 26–28 %, при этом относительно развития мегауретера актуально выявление не только самой патологии, но и состояний,предшествующих его развитию – пиелэктазии и уретерэктазии.
Они являются начальной стадией формирования исследуемой патологии, однако в некоторых случаях могут носить и транзиторный характер в виде физиологической дилатации. В связи с этим возникает необходимость дифференциальнойдиагностики характера обструктивных нарушений в прилоханочном и мочеточнико-пузырном сегменте у плода [32, 93, 95, 114, 137].Дифференциальная диагностика причин обструктивных уропатий уплода позволяет обосновать тактику дальнейшего обследования в постнатальном периоде, способствует ранней диагностике и своевременномухирургическому лечению обструктивных уропатий органического генеза[28, 37, 94, 102, 155].Соответственно, одной из основных задач перинатальной медицины насегодняшний день является необходимость разработки высокоинформатив-20ных программ по диагностике уже в антенатальном периоде признаков аномалий развития мочевыделительной системы, дающих возможность предопределить исход выявляемой патологии, тем самым уменьшив риск рождения детей с неблагоприятным прогнозом [14, 22, 32].Достаточно перспективным в данном плане является ультразвуковоеисследование.
Использование метода ультразвуковой диагностики мочевыделительной системы у плода позволяет в 76 % случаев диагностировать наличие патологии уже с 16–23 недели внутриутробного развития, а начиная с24 недели развития – во всех случаях [11, 74, 149].После рождения ребёнка возможности выявления МУ и оценки его тяжести значительно возрастают, поскольку становится доступным применение широкого арсенала различных диагностических методик.Так же, как и у плода, у уже родившихся детей диагностическое обследование начинают с проведения УЗИ.
Постановка диагноза МУ основана наналичии характерных акустических признаков: выявлении эхографическойкартины резко дилатированного юкставезикального отдела мочеточника ссуженным интрамуральным и подслизистыми сегментами [34, 36, 51, 71].Важным при выполнении УЗИ-исследования является не только определение степени дилатации чашечно-лоханочной системы и диаметра мочеточника, но и толщины паренхимы почки с оценкой ренокортикального индекса [11, 34].Ещё одним методом оценки состояния внутренних органов, позволяющим поднять на новый качественный уровень диагностику МУ, являетсяфармакоэхография. Фармакоэхография – изучение уродинамики с помощьюдиуретиков под контролем УЗИ, используемое для дифференциальной диагностики обструктивных уропатий на уровне пиелоуретерального и пузырномочеточникового сегментов.
Метод уже достаточно давно применяется приобследовании детей старшего возраста, в настоящее время его стали использовать и при обследовании новорождённых [6, 52, 127].21Весьма важным в диагностике патологии мочеточников у новорожденных детей является использование допплерографии. Методика даёт возможность детально охарактеризовать кровоток в отдельных участках сосудистого русла, тем самым открывая новые возможности в исследовании ренальной гемодинамики [10].Объективными критериями почечного кровотока считаются характеристики сосудистого тонуса, наиболее популярными среди которых являютсяиндекс резистентности и пульсативный индекс [11, 32, 53, 151].При наличии обструкции наблюдается существенное увеличение сосудистого сопротивления на всех уровнях почечной артерии, что говорит об усилениисклеротических процессов в почке.
В частности, ИР обычно фиксируется около0,7; когда он достигает значений 0,8–0,9, это свидетельствует о напряжении компенсаторных механизмов и является признаком органических причин формирования МУ. Данный индекс может применяться и в послеоперационном периодедля контроля за восстановлением гемодинамики в почке [11, 10, 31, 109].Допплеровское исследование также используется для оценки мочеточникового выброса и динамики прохождения болюса мочи по мочеточнику,что даёт возможность более подробно изучить его функциональную полноценность [11, 22].Развитие ультразвуковой диагностики позволяет разработать комплекскритериев дифференциальной диагностики органической и функциональнойприроды МУ: повышение эхогенности паренхимы; толщина паренхимы 5 мм именее; контрлатеральная гипертрофия; повышение индекса резистентности наразличных уровнях; диаметр мочеточника 7 мм и более; неперистальтирующиймочеточник.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
