Диссертация (1174290), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Дальнейшееразвитие методики происходило по пути поиска механизма, препятствующегомиграции стента под влиянием перистальтики мочеточника [78, 80, 97, 114].A. Smith и соавт. в 1982 году разработали универсальный мочеточниковыйстент, который подвергся ряду последующих улучшений [102].По оценке Д.А. Киселева (2003), эндоскопическое бужирование и стентирование мочеточника при обструктивном мегауретере является альтернативой открытому хирургическому лечению и позволяет восстановить почечную гемодинамику с сокращением площади расширенного мочеточника.Помимо устранения обструкции в уретеровезикальном соустье в настоящеевремя не вызывает сомнений полезный эффект внутреннего дренированияверхних мочевых путей, получаемый при малоинвазивных вмешательствах споследующим длительным стентированием [55, 78, 81].В литературе имеются данные о том, что стенты вызывают измененияуродинамики: после их установки отмечается гипофункция в состоянии покоя (гидростатический механизм уродинамики) и гиперфункция при повышенной функциональной активности с перистальтическим механизмомтранспорта мочи [80, 146, 149].
Однако для практикующих хирургов до настоящего времени остается открытым вопрос об отсутствии эффекта уменьшения дилатации широкого мочеточника после эндоскопических вмеша-28тельств, несмотря на восстановление уродинамики и улучшение функциипочки. Поэтому существуют мнения о необходимости моделирования мегауретера при пластических операциях [67, 148].Применение двойного J-образного стента у детей может быть как самостоятельной методикой, так и временным мероприятием в ожидании, покамочевой пузырь ребёнка немного увеличится, в результате чего проведениереимплантации станет менее трудновыполнимой задачей [80, 91, 145].Первое упоминание о применении двойного J-образного стента при первичном МУ было в работе Shenoy и Rance в 1999 году.
С тех пор два Европейских отделения доложили о своих результатах работы с данной методикой [145].В России о первом опыте применения стентирования у детей изложенов работе И.Л. Бабанина (1997 год), которая посвящена обоснованию и эффективности эндохирургического лечения обструктивного мегауретера у детей.В основу работы были положены результаты обследования и лечения 40больных (60 мочеточников) в возрасте от 1 года до 14 лет с диагнозом «обструктивный мегауретер». Из них в возрасте до 4 лет – 17 детей, от 4 до 7 лет –9, 8–12 лет – 12, 13–15 лет – 2 (мальчиков – 25, девочек – 15).Эндоскопическая трансуретральная коррекция обструкции уретеровезикального сегмента выполнена 34 больным (48 мочеточников). Трансуретральная уретеропластика методом бужирования – 31 мочеточник, методом дилатации –14 мочеточников, из них в 9 случаях – в сочетании с бужированием.
В 3 случаях проведена трансуретральная уретеромиатотомия.Трансуретральная уретеропластика методом бужирования уретеровезикального сегмента выполнялась с помощью пластмассовых коническихбужей фирмы «МИТ ЛТД» отечественного производства размерами 6–8–10Ch. После удаления последнего бужа выполняли стентирование мочеточника.С целью создания оптимальных условий отведения мочи из наиболее поражённой дистальной части мочеточника исследователем был разработан «низкий» стент (патент РФ № 5017489/14 от 25.12.1991 года), который вводилсяпосле уретеропластики до средней трети мочеточника.29Автором было доказано, что эндохирургические методы лечения –бужирование и дилатация уретеро-везикального сегмента – нормализуютдавление в терминальном отделе мочеточника и могут являться методамивыбора у детей с обструктивным мегауретером, где не имеется органическогопрепятствия для оттока мочи.
Также автор установил, что выбор метода эндохирургического лечения определяется протяженностью поражения уретеро-везикального сегмента.В случае тотального поражения трёх отделов уретеровезикального сегмента устранение зоны высокого давления достигается последовательнымиспользованием двух методов: бужирование и дилатация. Исследователь установил, что в 86 % случаев эндохирургическое лечение явилось альтернативой хирургическому лечению [3].Castagnetti и соавт.
сообщили об исходах этой операции у 10 новорождённых в возрасте от 1 до 6 месяцев (средний возраст составил 3 месяца). Несмотря на небольшое количество случаев, было продемонстрировано, что приснижении функции почек до 40 % стентирование заканчивается неудачно [80].Barbancho и соавт. провели стентирование у 12 младенцев. Срок наблюдения составил 39 месяцев. Положительный результат отмечен в 50 %случаев [71].В одной из последних публикаций, посвящённых применению стентирования мочеточника у детей, было описано 16 пациентов. 56 % больных в дальнейшем не понадобилось проведение хирургического вмешательства [91].Несомненно, стоит отметить, что внедрение в детскую урологическуюпрактику эндоскопических методов лечения обструктивных уропатиий показало их высокую эффективность, малую травматичность, уменьшение послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре [58].Таким образом, дальнейшая работа по изучению новых технологийкоррекции МУ у детей с целью повышения эффективности операции, сниже-30ния количества осложнений, представляется нам крайне актуальной.
Несмотря на то, что стентирование мочеточника для ликвидации обструкции является достаточно популярным оперативным вмешательством у взрослых, в лечении детей оно ещё не так распространено, и существует всего несколькопубликаций по данной теме. Кроме того, очень мало работ, посвященныхсравнению результатов открытых и эндоскопических методик, поэтому исследования в данном направлении весьма перспективны.31Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ нашем исследовании мы наблюдали детей первого года жизни с нерефлюксирующим мегауретером.
Ретроспективный анализ медицинской документации в отделении урологии, а также в хирургическом отделении новорождённых и недоношенных детей ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач –профессор, д-р мед. наук А.И. Чубарова) в период с января 2007 года по декабрь2017 года показал, что на обследовании и лечении находилось 212 детей с диагнозом «нерефлюксирующий мегауретер».
С 2012 года на базе отделения ультразвуковой диагностики ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова стали проводить пренатальное консультирование беременных с подозрением на хирургические порокиплода с проведением антенатального ультразвукового исследования.В качестве источника информации использовалась медицинская картаамбулаторного больного (учётная форма 025/у-04), медицинская карта стационарного больного (учётная форма 033/у), журнал записи протоколов оперативных вмешательств в отделении урологии и хирургическом отделенииноворождённых и недоношенных детей.Данные описательной статистики представлены в виде абсолютныхзначений и процента к общему числу больных, который указывался в скобках.
Сравнительный анализ данных переменных проводился с помощью критерия χ2 или точного критерия фишера для малых выборок. Для сравнениятаблиц сопряженности 2х2 использована поправка Йейтса.2.1. Характеристика групп пациентовС целью выполнения поставленных задач были обследованы 212 детей(226 мочеточников) с диагнозом «нерефлюксирующий мегауретер». Припроведении ретроспективного анализа летальных исходов не выявлено. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл. 1.32Распределение пациентов с МУ по возрасту и полуТаблица 1Возраст0–6 мес.6 мес.
– 1 годВсегоМальчики9261153Девочки401959Итого13280212Среди наблюдавшихся пациентов преобладали мальчики – 153 больных (72 %).Левостороннее поражение мочеточника было выявлено у 118 пациентов (55 %), правостороннее – у 80 пациентов (38 %), двухстороннее –у 14 пациентов (7 %).Были сформированы 2 группы: группа сравнения (92 ребёнка), в которуювошли пациенты, проходившие обследование и лечение с 2007 по 2011 годы иосновная группа (120 детей) – пациенты, обследовавшиеся и получавшие лечение с 2012 по 2017 годы. Пациенты с пузырно-зависимыми формами МУ в исследование не вошли. Распределение детей по группам отображено в табл.
2.Распределение пациентов по группамГруппа сравнения(2007–2011)92 (43,4 %)Основная группа(2012–2017)120 (56,6 %)Таблица 2Всего212 (100 %)Критерием деления детей на группы стал 2012 год, в котором на базеКДЦ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова начали проводить пренатальный консилиум беременных с подозрением на хирургические пороки плода согласноприказу № 600 от 2012 года.
Консультирование включало экспертное пренатальное ультразвуковое исследование плода (профессор Е.В. Юдина) и консультацию детского хирурга-неонатолога.Средний гестационный возраст у детей в группе сравнения составил37,7 ± 1,54 неделя (от 36 до 42 недели). Средний вес при рождении был 3510± 272 г (от 2730 до 4170 г). Данные представлены в табл. 3.33Таблица 3Распределение больных по сроку гестации и массе при рожденииПараметрГестационный возраст (недели)Масса при рождении (г)Среднеезначение37,7Минимальноезначение36Максимальноезначение42350527304170При изучении детей основной группы было выявлено, что среднийгестационный возраст составил 37,6 ± 1,72 недели (от 34 до 41 недели),средний вес при рождении был 3490 ± 356 г (от 2460 до 4170 г).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
