Диссертация (1174290), страница 3
Текст из файла (страница 3)
О несовершенствемышечных структур в дистальном отделе широкого мочеточника свидетельствуют многочисленные работы.Авторы обнаруживали в дистальных отделах мочеточника перерождение мышечной ткани в соединительную с последующим склерозом стенки,разрастанием коллагена и замещением мышечных слоев соединительнойтканью на фоне низкой активности фибробластов, что указывает на потерюфункционально-тканевой дифференцировки гладкомышечных клеток мочеточника [27, 29, 33, 35, 95, 96, 127, 153].При обструктивном мегауретере в участках обструкции обнаруженоуменьшение числа мышечных волокон, нарушение их ориентации и развитиеинтерстициального фиброза, который препятствует проведению биоэлектрических потенциалов и перистальтических волн.
Образующийся фиброзныйблок суживает просвет мочеточника и приводит к функциональной атонии,удлинению и расширению мочеточника, расстройствам уродинамики. Большинство исследователей утверждают, что степень гистологических изменений коррелирует со степенью расширения мочеточника, и не сомневаются воврожденном характере патологии, так как подобные изменения обнаруженыу новорожденных и детей первого года жизни.13Ряд авторов рассматривают мегауретер как врожденное расширение мочеточника при отсутствии какого-либо механического препятствия оттоку мочи.Случаи расширения мочеточника на всем протяжении без механического препятствия объясняют атонией мочеточника в результате врожденной недостаточности его мускулатуры и соединительной ткани из-за повреждения ганглиев почечного сплетения или вследствие длительных воспалительных процессов.Сообщалось о врожденных адинамических сегментах среднего отделамочеточника, которые были проходимы для зонда, что подтверждало функциональную обструкцию, имеющеюся у большинства пациентов детскоговозраста [12, 40, 46, 101, 105, 119, 120, 133, 145, 148].
Порочно сформированные сегменты мочеточника, количественные соотношения структурных изменений определяют вид и тяжесть порока развития и являются патогенетической основой нарушений уродинамики [150].В последнее время увеличилось число исследований, посвящённыхморфофункциональным особенностям моторики мочеточника, что можетобъяснять причины его возможного дозревания и, в свою очередь, позволилов последние годы отказаться от ранних оперативных вмешательств и выбратьнаблюдательную тактику.Одно из таких исследований механизма возникновения мегауретерасвязано с изменениями морфофункциональных параметров гладкой мышечной ткани [21]. Результаты исследований последних лет позволяют констатировать существование в составе дефинитивной гладкой мускулатуры контрактильных лейомиоцитов различного уровня дифференциации.Наряду с этим в состав гладкой мускулатуры кишечника инкорпорированы интерстициальные клетки Кахаля (ИКК), структурная организация которых и расположение в составе мышечной ткани позволяют рассматриватьих в качестве важного компонента системы, отвечающей за локальную регуляцию функциональной активности гладкой мышечной ткани различных органов [16, 20, 63, 93, 136].14В последних научных работах было выявлено, что ИКК кроме желудочно-кишечного тракта располагаются в мышечном слое многих других органов – в сердце, фаллопиевых трубах, желчном пузыре, поджелудочной железе [12], а также в органах мочеполовой системы [73].Так как на сегодняшний день не доказано полное соответствие этихклеток клеткам Кахаля желудочно-кишечного тракта, для их обозначенияприменяется термин «интерстициальные клетки, подобные клеткам Кахаля»(interstitial Cajal cells-likecells, сокращенно ICC-LC) (с целью упрощенияобычно используется аббревиатура ИКК) [108].Говоря о ИКК мочевыделительного тракта, важно отметить работу Metzgeret al., которые обнаружили, что CD117+ (c-kit) – позитивные клетки располагаются на всем протяжении мочевых путей свиньи от почечной лоханки до уретры,хотя их максимальное количество сосредоточено в области лоханочномочеточникового соединения [139].
ИКК выявляются в основном вдоль мышечных пучков и вен мышечной оболочки и адвентиции, но отдельные клетки находятся между эпителиоцитами [128]. Наблюдаемое повсеместное распределениеИКК в мочевыделительном тракте указывает на то, что эти клетки, возможно,могут быть рассмотрены в качестве пейсмейкеров [87, 99, 105, 112].Solari и соавт. было показано уменьшение количества ИКК в областилоханочно-мочеточникового соединения у пациентов с обструкцией в даннойобласти [150].
При анализе количества ИКК у детей с обструкцией мочеточника по сравнению со здоровыми детьми у первых было выявлено достоверное снижение числа изучаемых клеток [112]. Сейчас интересы учёных направлены на изучение созревания ИКК у плода и особенностей их восстановления после лечения обструкции при мегауретере.Не так давно исследователями было показано, что запоздалое сегментарное развитие мышц дистального сегмента мочеточника и формирование мегауретера может быть обусловлено влиянием трансформирующего фактора роста(TGF) [133]. Этот цитокин способствует гипоплазии гладкомышечных клетокстенки мочеточника, вследствие торможения их дифференцировки, усиливает15выработку коллагена I, II, III типов, оказывает провоспалительное действие, чтоведет к образованию обструкции мочеточника функционального типа [126].Возникновение обструкции мочевого тракта дополнительно усиливаетвыработку TGF, в результате чего формируется порочный круг.
Постепенноеисчезновение TGF и параллельное восстановление мышечной пролиферации(благодаря довольно большому количеству юных форм лейомиоцитов, способных к делению и обеспечивающих восстановление мышечного слоя иформирование стенки мочеточника), по-видимому, является основой самостоятельного разрешения обструктивного мегауретера [148].Исследование иммуногенетических факторов доказало связь формирования мегауретера с наличием HLA-B8, HLA-A2B17 и HLA-A3B13 комплекса гистосовместимости. Присутствие этих антигенов в фенотипе повышаетвероятность развития патологии в 2,1–8,5 раза [56].Существенное повышение уровня циркулирующего IL-6, TNF-α и СTNFR1 в группе детей с обструктивными мегауретерами говорит о возможном начале развития поражения почечной паренхимы уже в раннем возрасте. Повышенные уровни этих цитокинов в плазме крови позволяют выдвинуть предположение о том, что они играют определенную роль в сохранении хроническоговоспаления и, следовательно, приводят к прогрессированию поражения почек.Известно, что TNF-α вызывает высвобождение свободных радикалов и литических ферментов и активирует эндотелий сосудов, тем самым усиливая воспалительную реакцию и повреждение ткани почки [35].Повышение уровня IL-8 было зарегистрировано в моче детей с пиелонефритом, и, возможно, это играет важную роль в инициации поврежденияпочек и рубцевания их паренхимы [35].Таким образом, знания об этиопатогенезе мегауретера у детей постоянно совершенствуются, и дальнейшая разработка данного вопроса представляется нам весьма актуальной, поскольку она открывает новые возможности вдиагностике, выборе лечебной тактики и прогнозировании исхода данногозаболевания.161.2.
Классификация мегауретераМногие урологи понимают под мегауретером не только порок развитиядистального отдела мочеточника, но и любое его расширение, в связи с этимединой классификации мегауретера не существует.С целью построения классификации МУ большинство исследователейпытались определить нормальные размеры мочеточника.Так, Cussen исследовал мочеточники плодов на сроке гестации более20 недель и детей до 12 лет и установил средний размер мочеточника плодана 30 неделе беременности, для детей первого года жизни, а также в возрасте3, 6 и 12 лет.
В среднем размеры мочеточника составляли 5–6 мм, поэтомуверхним пределом нормы диаметра мочеточника стали принимать 7 мм [85].В то же время Hellstrom et al. опубликовали статью, в которой были обследованы 194 ребёнка в возрасте от 0 до 16 лет. Они также пришли к выводу, чтопатологичным считается мочеточник, диаметр которого превышает 7 мм [100].Позднее на съезде Британской ассоциации урологов-педиатров (БАУП),посвящённом вопросам диагностики и лечения МУ, на основании данныхпроведённых исследований учёные пришли к выводу, что размер мочеточника в 7 мм, начиная с 30 недели беременности, является показанием к пристальному наблюдению за ребёнком уже постнатально [72, 75, 81].В 1978 году W. Hendren и R. Pfister предложили классификацию, которая основывалась на степени дилатации мочеточника в сравнении с анатомической нормой [153]. Авторы выделили 3 степени расширения: I – расширентолько мочеточник, II – умеренное расширение мочеточника и ЧЛС,III – значительное расширение мочеточника и ЧЛС, которое сопровождаетсягипоплазией почечной паренхимы.
Данная классификация основывалась наописательном морфологическом подходе и не рассматривала функциональное состояние паренхимы почки. Схожую классификацию в 1983 году предложил D. Beurton [72].17Наиболее часто в практической работе и научных разработках использовалась классификация M. Smith с соавторами и Джавад-Заде с соавторами(1983 г.). По международной классификации, предложенной M. Smith с соавторами и принятой в 1977 году, в зависимости от особенностей нарушенияуродинамики в расширенном мочеточнике выделяют мегауретер: рефлюксирующий, обструктивный, нерефлюксирующий, необструктивный.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
