Диссертация (1174290), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Перечисленные свойства ДМСА-метки позволяют осуществлятьдлительную, в течение нескольких минут, регистрацию изображения в пикселы небольших размеров, обеспечивая регистрацию статистически достоверного количества сцинтилляций.В отличие от ультразвукового изображения почечной ткани, ДМСАсцинтиграфия позволяет наблюдать как очаги гипофиксации РФП в областиостро или хронически нарушенной жизнеспособности коркового слоя вне зависимости от наличия анатомо-морфологических изменений в почке.
В результате визуализация нежизнеспособной почечной ткани становится возможной на 6–9 месяцев раньше, по сравнению с конвенциональными диагностическими методами, которые позволяют визуализировать лишь плотныйрубец и только при наличии деформации ренальной паренхимы.Методика заключается во внутривенном введении радиофармацевтического препарата, меченного Тс-99-Технемек из расчёта 37 мВк на 15 кг.Данный препарат секретируется почечными канальцами и накапливается впаренхиме почек.При исследовании записываются 4 кадра:1) вводимая активность (снимается полный шприц до введения);2) через 2 часа после инъекции снимок области почек в задней проекции;3) снимок места инъекции (на случай частично паравазального попадания РФП);4) снимок пустого шприца (для учёта остаточной активности в нём).Рассчитывается интегральный захват: из общей активности вычитаетсяостаточная активность, активность в месте инъекции, и каждая почка должназахватить от 15 % до 25 % от полученной активности.
При снижении инте-40грального захвата рассчитывается процент снижения от норм. Визуальнооценивается распределение РФП в паренхиме почек. При наличии очагов гипофиксации рассчитывается процент снижения накопления очага в сравнении со здоровой паренхимой.Динамическая сцинтиграфия почекС целью определения функционального состояния почек выполняласьдинамическая гамма-сцинтиграфия с технецием 99 м диэтилентриаминпентауксусной кислотой (ДТПК). Данный метод позволял оценить функциональное состояние почечной паренхимы путём регистрации распределения меченого нефротропного соединения, медленно выводящегося из почек. Радиоизотопная ренография (РРГ) осуществлялась на радиоиндикационном комплексе «Gamma-2»,который состоит из сцинтиляционной гамма-камеры LFOV/SEARLE (Голландия) большого поля зрения. Больного укладывали в положении на спине надколлиматором (диаметр кристалла 39 см) гамма-камеры.Ориентация выполнялась таким образом, чтобы в поле зрения камерывходили сердце, лёгкие и почки.
В периферическую вену в виде компактногоболюса вводился радиофармпрепарат (технеций-99 ДТПК) из расчета37 МБк/10 кг/мегабекерель по разработанной в клинике методике (С.В. Андронов, Б.Н. Дмитриенко, 1979 год). Компьютер фиксировал 60 кадров в течение 40 мин. Обработка ренографии начиналась с выведения 4 зон интереса:сердца, лёгких, левой и правой почек. После в данных зонах строились динамические кривые с координатами – активность–время, которые подвергалисьматематическому анализу.
Оценивалось время максимального накопленияРФП (норма – 3–8 мин), время полувыведения РФП (норма – 8–10 мин).2.2.6. Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированиемВ последние годы с появлением технических возможностей экскреторная урография стала заменяться мультиспиральной компьютерной томографией почек и забрюшинного пространства. Исследование проводилось на41мультиспиральном 160-срезовом компьютерном томографе «Toshiba AquilionPrime 160» с установкой для внутривенного болюсного введения контрастного вещества «Stellant».Внутривенное контрастирование проводилось через периферическийили центральный венозный доступ при помощи автоматического инъектора.В качестве контрастного вещества были использованы только современныенеионные контрастные вещества «Омнипак» (240–300 мг/мл), «Оптирей»(300–350 мг/мл).
Расчёт количества необходимого контрастного веществапроводился по формуле: Х = масса тела (в кг)×2, где Х – количество вводимого контрастного вещества.В наших исследованиях был использован стандартный трёхфазныйпротокол сканирования, позволяющий получить артериальную, венозную ипозднюю экскреторную фазы контрастирования мочевыделительной системы. У детей раннего возраста использовалось время задержки перед артериальной фазой 10 с, перед венозной фазой – 25 с.Оценивались форма, размеры, положение почек, ангиоархитектоникапочечных сосудов: наличие добавочных или абберантных сосудов, зон сужения и расширения, состояние почечной паренхимы и её дифференцировка.Отсроченные серии снимков проводились через 2 часа после введенияконтрастного препарата.Это позволило оценить выделительную функцию почек, а также определить структуру чашечно-лоханочной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря.При обструктивных уропатиях определялось расширение чашечно-лоханочной системы почек при нарушении оттока в пиелоуретральном сегменте, расширение мочеточника отмечалось при расположении препятствия вобласти пузырно-мочеточникового соустья.422.2.7.
Диагностическая и лечебная цистоуретроскопияИсследование проводят в условиях общей анестезии под аппаратномасочным наркозом (наркозный аппарат Draeger Primus). Для проведения исследования используют следующее оборудование: камера, источник света,цистоуретроскоп фирмы «Storz» (Германия) с тубусом № 9,5 или 11 Ch с рабочим каналом № 5 Ch, система для подачи физиологического раствора, длянаполнения мочевого пузыря, мочеточниковые катетеры различного диаметра по шкале Ch (№ 3, № 4), набор мочеточникового низкого стента № 5 Chфирмы «МИТ ЛТД» отечественного производства.Пациенты находятся в положении на спине с разведением нижних конечностей на 45 градусов.
Врач располагается у ножного конца пациента.Процедуру проводят при среднем (половина возрастного эффективногообъёма) заполнении мочевого пузыря. Сначала проводится осмотр слизистой мочевого пузыря, затем оценивается расположение и форма устьев мочеточников ипри отсутствии противопоказаний переходят к эндоскопическому лечению.Стентирование мочеточника осуществляется с помощью системынизкого J-стента № 5 Ch из полиуретана: мочеточниковый фрагмент стентадиаметром 5 Ch и длиной 6 см имеет пузырный завиток, к его окончаниюфиксирована леска, которая по окончании манипуляции выводится наружуи крепится к коже лейкопластырем, что обеспечивает при необходимостиего эвакуацию без наркоза.В тех случаях, когда не удаётся выполнить стентирование одноэтапно,ограничиваются установкой мочеточникового катетера № 3 или № 4 на срок3–5 дней с последующей заменой его на стент № 5 Ch.2.2.8. Статистическая обработкаСтатистический анализ проведён с использованием Microsoft Excel2007, статистического пакета Statistica StatSoft 8.0, а также IBMSPSSv.20.Данные представляли в виде средних значений и стандартных отклоненийдля непрерывных нормально распределённых переменных, в виде медианы и43межквартильного диапазона для непрерывных данных, не распределённыхнормально, а также в виде абсолютных значений и процентов для категориальных данных.
Анализ нормальности проводился с помощью теста Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для сравнения непрерывных переменных, имеющих нормальное распределение, использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для переменных, не имеющих нормальноераспределение- U-критерий Манна-Уитни. Данные описательной статистикипредставлены в виде абсолютных значений и процента к общему числу больных, который указывался в скобках. Сравнительный анализ данных переменных проводился с помощью критерия χ2 или точного критерия Фишера длямалых выборок. Для сравнения таблиц сопряженности 2х2 использована поправка Йейтса.
Различия между группами считались статистически значимымипри значении р < 0,05.44Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙПроанализированы результаты диагностики и лечебных мероприятий удетей первого года жизни с 2007 по 2011 и с 2012 по 2017 годы.В диагностическом протоколе, прежде всего, обращали внимание насроки выявления порока мочевыделительной системы: сроки антенатальнойдиагностики порока, постнатальной диагностики и оценивали при этом маршрутизацию детей в стационар (из родильного дома, после проведенногоскринингового УЗИ в первичном амбулаторном звене, консультации детского хирурга).
Результаты лечения анализировались с позиции как методов лечения, так и числа осложнений.3.1. Антенатальная диагностикаМы проанализировали антенатальную диагностику в группе сравнения(92 плода), в которой всем детям после рождения был постановлен диагноз«мегауретер». Мы ориентировались на данные пренатальной диагностики, проведённой на I–II уровнях амбулаторного звена.
Пренатальный консилиум с участием детского хирурга не проводился. Анализ результатов пренатальнойУЗ-диагностики выполнялся в основном ретроспективно, так как беременныене направлялись на консультацию к детскому хирургу с целью определенияпрогноза. Мегауретер был заподозрен лишь у 31 плода, гидронефроз – у 37,у 15 плодов в протоколе имелось только указание на незначительное расширение лоханки/мочеточника. Данные проиллюстрированы на диаграмме 1.Ранней маршрутизации пациентов с подозрением на пороки развитияспособствовало принятие приказа № 600 от 2012 года, в котором чётко определены сроки и уровни диагностики, а также дальнейшая маршрутизация беременных женщин с установленными аномалиями плода.В соответствии с действующим приказом при обнаружении у плодааномалии на уровне женской консультации беременная женщина направляется на УЗИ экспертного класса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
