Диссертация (1174290), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Не лихорадит. Не беспокоится. Кожный покров чистый, обычного цвета. Тургор тканейсохранен. Дыхание через нос, рот свободное. В легких дыхание пуэрильное,проводится во все отделы симметрично с обеих сторон. Хрипов нет.ЧД до 35 в 1 мин. Сердечная деятельность удовлетворительная. Тоны сердцавыслушиваются на обычном месте, ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС до 130 в 1 мин. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации не напряжен, мягкий, безболезненный, доступенглубокой пальпации во всех отделах.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается аускультативно во всех отделах.Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется.Моча свободно, безболезненно. Стула при осмотре не было.При поступлении ребенку выполнено УЗИ почек с допплерографией.Левая почка: топография не изменена. Контуры четкие, ровные.
Размеры:6955х23 мм. Толщина паренхимы 6 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Лоханочный эхосигнал 8 мм. Визуализируемые фрагментыстенок ЧЛС без структурных изменений. ЦДК: кровоток умеренно ослаблен,не прослеживается до капсулы почки. Правая почка: топография не изменена. Контуры четкие, ровные. Размеры 54х24 мм. Толщина паренхимы 8 мм.Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Лоханочный эхосигнал 5мм. Визуализируемые фрагменты стенок ЧЛС без структурных изменений.ЦДК: кровоток не изменен, прослеживается до капсулы.
Надпочечники: топография, контуры, структура, размеры не изменены. Мочевой пузырь: контур ровный, четкий. Мочеточники: слева прослеживается на всем протяжении, расширен до 10 мм, справа не прослеживается (рис. 7).Ребенку была выполнена микционная цистоуретрография: пузырномочеточниковый рефлюкс не определялся. Задняя уретра не расширена.По данным внутривенной экскреторной урографии: расположениепочек обычное.
Справа эвакуаторная функция сохранна. Слева лоханкарасширена до 9 мм, мочеточник в нижней трети – до 9 мм. Эвакуаторнаяфункция слева снижена.В общем анализе крови и мочи изменений не было.а)б)70в)Рис. 7. УЗИ ребенка Н., 6 мес., с НРМУ слева. В-режим.Энергетическое допплеровское картирование: а) УЗИ почки в В-режиме;б) УЗИ расширенного мочеточника; в) кровоток в левой почкеПо данным проведенного обследования, у ребенка выявлен нерефлюксирующий мегауретер слева. Учитывая результаты, решено было выполнитьэндоскопическое стентирование левого мочеточника.Ребёнку под аппаратно-масочной анестезией было выполнение эндоскопическое стентирование устья левого мочеточника. Стояние стента контролировалось по данным УЗИ и обзорной рентгенографии. Контроль общего анализа мочи осуществлялся 1 раз в месяц.
Спустя 8 недель стент был удалён.Инфекционных осложнений за время наблюдения не было.В последующем ребенок находился на диспансерном наблюдении нефролога и уролога в КДЦ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Получал энерготропную и мембраностабилизирующую терапию.При контрольном УЗИ через 1 год после стентирования: правая почка64 х 29 мм, паренхима 10 мм, размеры ЧЛС и мочеточники в пределах нормы. Левая почка 65 х 30 мм, толщина паренхимы 9 мм, дифференцировка сохранена, лоханка 2 мм, мочеточник не визуализируется. При ЦДК кровотокдо капсулы с обеих сторон (рис. 8).71а)б)Рис. 8.
УЗИ ребенка Н., 1 г. 6 мес., состояние после стентированиялевого мочеточника. В-режим. Энергетическое допплеровское картирование:а) УЗИ почки в В-режиме; б) кровоток в левой почкеМожно сделать вывод, что внутреннее стентирование мочеточника у детей раннего возраста c нерефлюксирующим мегауретером является эффективным малоинвазивным методом лечения, который позволяет улучшитьуродинамику верхних мочевых путей и создать благоприятные условия дляформирования нормальной почечной функции.Клинический пример № 2Константин Г., 9 месяцев, история болезни № 11695, поступил в отделение урологии с диагнозом «левосторонний нерефлюксирующий мегауретер» для обследования и решения вопроса о тактике лечения.Из анамнеза известно, что в 4 месяца в общем анализе мочи отмечаласьлейкоцитурия до 30–35 лейкоцитов в поле зрения, протеинурия до 0,041 г/л.В связи с изменениями в анализах мочи было выполнено УЗИ почек, быловыявлено расширение собирательной системы левой почки и мочеточника.При обследовании в отделении: УЗИ – правая почка 55 х 23 мм, паренхима – 8 мм, лоханка – 3 мм, мочеточник не расширен.
Левая почка – 57 х 29 мм,паренхима неравномерно истончена, 4–6мм, дифференцировка снижена. Лоханка расширена до 12 мм, отдельные чашечки до 5–7 мм, мочеточник расширен на всем протяжении до 11 мм, с хорошей перистальтикой. При ЦДКкровоток слева был ослаблен, не имел правильного рисунка. IR слева на72уровне междолевых ветвей в различных участках паренхимы отмечалисьразличные показатели от 0,62 до 0,80; на уровне дуговых артерий периферическое сопротивление было снижено до 0,58–0,60 (рис.
9).а)б)в)Рис. 9. УЗИ ребенка Г., 9 мес. с НРМУ слева. В-режим.Энергетическое допплеровское картирование: а) УЗИ почки в В-режиме;б) УЗИ расширенного мочеточника; в) кровоток в левой почкеПо данным микционной цистоуретрографии, ПМР не определялся, область задней уретры была не изменена.При экскреторной урографии почки расположены обычно.
Справафорникальный аппарат почки был не изменен, лоханка не расширена, секреторная и эвакуаторная функции не нарушены. Слева форникальный аппаратпочки был огрублен, лоханка расширена до 15 мм, чашечки – до 5 мм, мочеточник был извитой, расширен на всем протяжении до 13 мм. Секреторнаяфункция своевременная, эвакуация была снижена – контрастное веществосохранялось в левой почке более 2 часов (рис.
10).73Рис. 10. Экскреторная урография ребёнка Г., 9 мес.,с левосторонним нерефлюксирующим мегауретеромПри проведении РИИ изображение обеих почек было обычных размеров,контуры их были ровными. Справа изменений накопительно-выделительнойфункции почек выявлено не было. Слева – накопление в почке РФП было достаточное, замедленное; распределение РФП неравномерное, имелась зона сниженного накопления в верхнем полюсе левой почки.
Выведение РФП не преобладало над накоплением, кривая имела обструктивный характер. Фиксировалась средняя степень накопительно-выделительной функции левой почки.При ДУЗИ: размер мочеточника к 45 минуте увеличился на 100 %, алоханка – на 80 %, к 90 минуте размеры к изначальным не вернулись. Этиданные подтверждали органический характер обструкции.Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови были без патологии.Ребёнку было выполнено оперативное вмешательство – уретеронеоцистоимплантация по Коэну слева.
На операции было выявлено сужение дистального отдела мочеточника до 3 мм, протяженность стеноза составляла 14 мм.74При гистологическом исследовании резецированного участка мочеточника был выявлен фиброз в его стенке, фрагментация мышечных волокон.Послеоперационный период протекал без осложнений.После выписки из стационара ребёнок регулярно наблюдался в нефроурологическом центре ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. За время наблюденияобострения пиелонефрита не было.Через 1 год после оперативного вмешательства, по данным УЗИ, паренхима слева до 10 мм, лоханка слева 4 мм, мочеточник в верхней и нижнейтрети не определяется. При ЦДК кровоток слева умеренно ослаблен, приИДМ – на уровне междолевых артерий сохраняется разброс IR на различныхучастках паренхимы от 0,59 до 0,72 (рис.
11).а)б)в)Рис. 11. УЗИ ребенка Г., 1 г. 9 мес., состояниепосле оперативного вмешательства по Коэну слева. В-режим.Энергетическое допплеровское картирование: а) УЗИ почки в В-режиме;б) нерасширенный мочеточник; в) кровоток в левой почкеНа серии экскреторных урограмм через 1 год после операции функцияпочек была своевременной, эвакуация не нарушена. Сохранялась деформация форникального аппарата левой почки, но дилатации лоханки не отмечено, мочеточник прослеживался на всем протяжении, не расширен (рис.
12).75Рис. 12. Экскреторная урограмма ребёнка Г., 9 мес.,с левосторонним нерефлюксирующим мегауретеромчерез 1 год после операцииПредставленный клинический пример лечения и наблюдения пациентас органической формой обструкции в дистальном отделе левого мочеточникапоказал, что после операции отмечалось сокращение размеров коллекторнойсистемы почки и мочеточника, улучшение показателей ренальной гемодинамики и скоростных показателей выбросов из левого мочеточника. Отсутствиеобострений пиелонефрита за время наблюдения свидетельствует об адекватном восстановлении уродинамики левой почки.76Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВНа основании ретроспективного анализа пациентов группы сравненияможно сделать вывод, что антенатальная диагностика до 2013 года носиласпорадичный характер, выявление пороков мочевыделительной системы уплода происходило на сроках более 28 недель гестации (70 %), когда возможно только пролонгирование беременности.Дородовое консультирование беременных женщин детским хирургомне осуществлялось.
При выявлении аномалии у плода на уровне женскойконсультации верификации порока не производилось, причиной госпитализации являлось не наличие порока развития по данным постнатального УЗИ,а появление инфекционных осложнений. Отсутствие чётких ультразвуковыхпризнаков наличия мегауретера у плода, алгоритма ведения беременнойженщины и дородовой консультации детского хирурга обуславливало госпитализацию большинства детей с мегауретером достаточно поздно.Анализ результатов лечения пациентов основной группы подтвердил,что в связи с улучшением антенатальной диагностики увеличилось количество детей, которым удалось верифицировать порок до присоединения инфекционных осложнений.Разработанные на основании собственных материалов критерии антенатальной диагностики МУ у плода в III триместре беременности (увеличение передне-заднего размера лоханки ≥ 7 мм, достоверная визуализация мочеточника первично и на этапах динамического наблюдения, ослабление почечного кровотока в сравнении с контрлатеральной почкой) позволяют нетолько поставить диагноз, но и определить показания к пролонгированиюили возможному прерыванию беременности при наличии маловодия, тяжёлой степени почечной гипоплазии и сопутствующего синдрома (Prunebelly,инфравезикальная обструкция) до 21 недели гестации.77Золотым стандартом лечения детей с нерефлюксирующим мегауретером в настоящее время остаётся оперативное.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
