Диссертация (1174289), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В абсолютномбольшинстве случаев использовали нефракционированный гепарин, лишьв 9,0% случаев применили низкомолекулярные гепарины.При контрольном УЗ-ангиосканировании оценивали эффективностьпроводимой антикоагулянтной терапии. Успешным результатом терапиисчитали: отсутствиеизменений(стабилизациятромботическогопроцесса) положительнуюдинамику(уменьшениепротяженностифлотирующей части тромба за счет спаяния его с венознойстенкой,т.е.переходфлотирующеготромбозавпристеночный, или появление признаков реканализации).Успешный результат зарегистрировали в подавляющем большинственаблюдений в обеих подгруппах (94,9% при ранней травматологическойоперации и 95,7% при отсроченной), статистически значимых различий невыявили (р=0,72).
В то же время у части больных (5,1% и 4,3%соответственно) выявили отрицательную динамику (нарастание уровнятромба в проксимальном направлении, формирование эмболоопасноготромба),чтотребовалопродленияантикоагулянтнойтерапиивпредоперационном периоде с проведением повторного контроля либовыполнения хирургической профилактики ТЭЛА (Табл. 3.4).45ДинамикавенозноготромбозаТаблица 3.4.контрольномУЗ-приангиосканировании вен нижних конечностей в зависимости от выбраннойтактики лечения.РанняяДинамикатромботическогоОтсроченнаятравматологическая травматологическаяпроцессаПоложительнаяОтрицательнаяоперацияоперацияn= 59n= 1625615594,9%95,7%375,1%4,3%р0,72р – рассчитано с использованием критерия ФишераПослепринятиярешенияовозможностиоперативноговмешательства проводили коррекцию схемы антикоагулянтной терапии.
За12 часов до операции пациентам выполняли инъекции НФГ или НМГ впрофилактическихдозировках,возобновлялижеантикоагулянтнуютерапию в зависимости от кровопотери и риска геморрагическихосложнений через 6-12 часов в лечебных дозировках (при отсутствиипротивопоказаний).3.3. Результаты применения различной тактики ведения пациентов сВТЭО на фоне костной травмыОсновным критерием эффективности тактики ведения пациентов сдиагностированным на фоне костной травмы ВТЭО служит отсутствиемассивнойлегочнойэмболии,преждевсего,летальнойв46периоперационном периоде. В этом отношении оба оцениваемых подходапродемонстрироваливысокуюэффективность.Ниодногослучаялетальной ТЭЛА в нашем исследовании зарегистрировано не было.
Вгруппе пациентов, которым выполнили раннюю травматологическуюоперацию, не было также зарегистрировано ни одного наблюдения ТЭЛАвообще. Среди пациентов, к которым применили тактику «отсроченной»операции, произошла легочная эмболия в одном случае (Табл. 3.5.). Онаносила субмассивный характер и развилась в раннем послеоперационномпериоде.
В связи с этим от проведения тромболитической терапии былорешено воздержаться. Пациента перевели в хирургическое отделение, гдена фоне проводимой антикоагулянтной терапии при контрольном УЗАСвыявили отрицательную динамику (флотирующий тромб левой наружнойподвздошной вены). С целью профилактики рецидива легочной эмболииимплантироваликава-фильтр,которыйвпоследующемрентгенэндоваскулярно удалили.Частота нарастания уровня венозного тромбоза в послеоперационномпериоде в группах составила 6,7% и 8,6% соответственно (р = 0,78).
Такимобразом, обе концепции лечения пациентов показали свою высокуюэффективность.Основным критерием при оценке безопасности антикоагулянтнойтерапии служит частота геморрагических осложнений. Это особенноважно при определении тактики ведения пациентов, которым будетвыполнено хирургическое вмешательство, поскольку риск кровотечений,как интраоперационно, так и после операции, возрастает многократно.Междутем,обетактикиведенияпациентовпродемонстрировалиравнозначную безопасность: частота любых кровотечений оказаласьравной 3,4% и 7,4% соответственно (p = 0,36). Следует отметить, что, хотяразличия и не имели статистической значимости, очевидна тенденция кувеличениючастотыгеморрагическихосложненийвгруппе«отсроченных» вмешательств, причем произошло это за счет больших47кровотечений, которые были зарегистрированы только в этой группеисследования.Вчетырехизэтихслучаевмыстолкнулисьскровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвыжелудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит).
У одногопациента, госпитализированного с сочетанной травмой, переломамикостей таза и левой бедренной кости, после выявления ТГВ и коррекцииантикоагулянтнойтерапиидолечебныхдозировокпоявиласьсимптоматика внутрибрюшного кровотечения, которое, как выяснилось вдальнейшем было обусловлено двухмоментным разрывом селезенки, чтопотребовало выполнения лапаротомии и спленэктомии. В 1 случае на фонеантикоагулянтной терапии развилась макрогематурия, при обследованиивыявлено новообразование мочевого пузыря.
Одному пациенту по поводукровотечениявмешательствоизпослеоперационнойс цельюостановкиранывыполнилиповторноекровотечения. Всем пациентампроводили коррекцию анемии посредством гемотрансфузии (>2 дозэритроцитсодержащих компонентов).Инфекционные осложнения преимущественно были обусловленынагноением гематом в области послеоперационной раны. В 3 случаяхразвился антибиотикассоциированный колит, потребовавший лечения вреанимационном отделении.
У 2 пациентов имели место пролежникрестцовой области, у одного из них развился абсцесс мягких тканей вданной области. В послеоперационном периоде у двух пациентовразвилась гипостатическая пневмония. В одном случае развился некрозкожи в области травмы мягких тканей бедра, что потребовало вторичнойхирургической обработки.Частота других послеоперационных осложнений в группах оказаласьтакже сопоставима. Мы не зарегистрировали ни одного летального исходав послеоперационном периоде в обеих группах.48Таблица 3.5Результаты проведенного лечения пациентов с травмой ОДА взависимости от выбранной лечебной тактики.РанняяКритерииОтсроченнаятравматологическая травматологическаяроперацияоперация(n = 59)(n = 162)4 (6,7%)14 (8,6%)0,780 (0%)1 (0,6%)1,0Отрицательнаядинамика венозноготромбоза впослеоперационномпериодеЭпизоды ТЭЛАГеморрагические осложненияВсе3 (5,0%)17 (10,5%)Большие0 (0%)7 (4,3%)Малые3 (5,0%)10 (6,2%)0,290,52Другие осложненияИнфекционныеосложненияЛетальный исход3 (5,1%)10 (6,1%)1,00 (0%)0 (0%)1,0р – рассчитано с использованием критерия Фишера493.4.
Результаты изолированного консервативного лечения ВТЭОи сочетания терапии с методами хирургической профилактики ТЭЛАОдним из вопросов, вызывающих острые дискуссии в хирургическомсообществе, является необходимость и целесообразность использованияхирургических методов профилактики ТЭЛА. Этот вопрос активнообсуждается как применительно вообще ко всем пациентам с ТГВ, так и вотношении пациентов с тромбозом, которым необходимо проведениеоперативного лечения хирургических заболеваний.Мы решили провести анализ клинических исходов в группепациентов, которым консервативное лечение ВТЭО было проведеноизолированно, с результатами лечения больных, которым выполнили теили хирургические вмешательства, направленные на предотвращениеТЭЛА.3.4.1.Результатыизолированногоконсервативноголечениявенозного тромбозаВ первую подгруппу (изолированное консервативное лечение) быловключено 122 пациента (63 мужчины и 59 женщин).
Из них 39 пациентамбыла выполнена ранняя, 83 – отсроченная травматологическая операция. Увсех пациентов этой подгруппы был выявлен неэмболоопасный венозныйтромбоз.Результатыизолированногоконсервативноголеченияпредставлены в Таблице 3.6.При оценке развившихся осложнений в подгруппах ни одногоэпизода отрицательной динамики венозного тромбоза или эпизодалегочной эмболии в подгруппе ранней травматологической операции небыло зарегистрировано.
В подгруппе отсроченной травматологическойоперации было три случая отрицательной динамики в послеоперационномпериоде.Вдвухслучаяхразвилсяэмболоопасныйтромбоз,что50потребовало мер хирургической профилактики легочной эмболии в видеимплантации кава-фильтра (в одном случае использована съемная модель,которая в последующем была удалена).
И у одного пациента отмеченоразвитие тромбоэмболии легочных артерий (случай описан ранее).Наиболее распространенными осложнениями стали геморрагические,обусловленные проводимой антикоагулянтной терапией. Стоит отметитьбольшее количество эпизодов кровотечений, как больших, так и малых, вподгруппе отсроченной травматологической операции, в то время как впервой подгруппе было отмечено только одно, малое кровотечение.Развившиеся инфекционные осложнения в обеих подгруппах не былисвязаны с проводимой антикоагулянтной терапией (некроз кожи – 1,гипостатическая пневмония - 1, пролежень с абсцессом крестцовойобласти – 1).Как видно из представленных данных, несмотря на, казалось бы,потенциальновысокийпериоперационномрискпериоде,тромбоэмболическихтактика"ранней"осложненийвтравматологическойоперации у пациентов с неэмболоопасным венозным тромбозом оказаласьбезопасной и эффективной.
Более того, у этих пациентов мы отметилитенденцию к более благоприятному течению послеоперационного периода,что подтверждает возможность использования ранних вмешательств у всехпациентов с неэмболопасным ТГВ.51Таблица 3.6Результаты проведенного лечения в зависимости от выбраннойлечебной тактики.КритерииРанняяОтсроченнаятравматологическаятравматологическаяоперацияоперация(n = 39)(n = 83)0 (0%)2 (2,4%)рОтрицательнаядинамика венозноготромбоза впослеоперационном1,0периодеЭпизоды ТЭЛА0 (0%)1 (1,2%)Геморрагические осложненияВсе1 (2,5%)6 (7,2%)Большие0 (0%)3 (3,6%)Малые1 (2,5%)3 (3,6%)0,421,0Другие осложненияИнфекционныеосложненияЛетальный исход1 (2,5%)2 (2,4%)0 (0%)0 (0%)р – рассчитано с использованием критерия Фишера1,0523.4.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
