Диссертация (1174289), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Результаты консервативного лечения ВТЭО и сочетаниятерапии с методами хирургической профилактики ТЭЛАВовторуюподгруппувошлипациентысэмболопаснымитромбозами, которым, наряду с антикоагулянтной терапией, в зависимостиот уровня тромботического поражения и от характера планируемоготравматологического вмешательства пациентам выполняли какой-либовариант хирургического пособия – перевязку поверхностной бедреннойвены, пликацию нижней полой вены, имплантацию различных моделейкава-фильтра.Так, при переломах бедренной кости и одностороннем поражениибедренно-подколенного сегмента выполняли перевязку поверхностнойбедреннойвены,тромбэктомией.преимущественнокоторуюДанноепринеобходимостивмешательствопроводилинасимультанносмоглидополнитьвенозномруслетравматологическойоперацией, как первый этап оперативного пособия.При билатеральных поражениях венозной системы или высокомриске летального исхода при развитии ТЭЛА (пожилой и старческийвозраст, флотирующий характер верхушки тромба более 5,0 см, наличиесопутствующейкардиальнойилегочнойпатологии)применялиэндоваскулярные вмешательства – имплантацию кава-фильтра, которуютакже при необходимости дополняли эндоваскулярной тромбэктомией(Рисунок 3.1).
В то же время учитывали возраст пациента и имеющуюсясопутствующую патологию. У пациентов молодого возраста использовалисъемныемоделикава-фильтров,чтопозволялопослеокончаниятравматологического этапа лечения выполнить эндоваскулярное удалениеустройства. При этом пациентам данной группы также проводилиантикоагулянтную терапию в лечебных или профилактических (попоказаниям) дозировках.53абвРисунок 3.1.
Ретроградные илиокаваграммы; а) Флотирующий тромбинфраренального отдела нижней полой вены (указаны размеры тромба,который планируется удалить); б) Контрольное исследование послеэндоваскулярной катетерной тромбэктомии (белой стрелкой указанапроксимальная граница тромба); в) Контрольное исследование послеимплантации кава-фильтра “OptEase”, Cordis (указан красной стрелкой).В данную подгруппу было включено 99 пациентов (46 мужчин и 53женщины).20пациентамвыполнилираннее,79–отсроченноетравматологическое вмешательство.В данной группе у 4 пациентов (4,0%) при поступлении в ходеобследованиябылавыявленаТЭЛА,одномупациентупроведенатромболитическая терапия с положительным эффектом.Наиболее распространенным методом хирургической профилактикилегочнойэмболиистала имплантация кава-фильтра (87,9%),режеприбегали к открытым оперативным пособиям.
Это связано с проводимойпациентам иммобилизацией и видом сопоставления костных отломков(гипсовая повязка или скелетное вытяжение), что затрудняет проведениеоперативного пособия (в частности перевязки поверхностной бедреннойвены). В то же время лишь в 27 случаях (31,0%) использовали съемныемодели кава-фильтров, из них 9 были рентгенэндоваскулярно удалены и 254попытки удаления не имели успеха. При этом тромбоз нижней полой веныв зоне кава-фильтра в переоперационном периоде был выявлен в 15случаях (17,2%).РезультатылеченияВТЭОсочетанногоипримененияспособовконсервативныххирургическойметодовпрофилактикиТЭЛАпредставлены в Таблице 3.7.Оценкаконцепции,безопасностиучитывалаислучаиэффективности,предлагаемойпрогрессированиянамитромботическогопоражения нижних конечностей (развития тромбоза выше областиперевязки, тромбоз кава-фильтра и нижней полой вены).
У 1 пациентагруппы ранней травматологической операции и у 2 больных второйподгруппы при УЗ-исследовании в послеоперационном периоде былвыявлен тромбоз кава-фильтра и нижней полой вены в инфраренальномотделе. Тромбозов супраренального отдела нижней полой вены вышефильтрующего устройства не было зафиксировано. В остальных случаяхимела место эмболия в кава-фильтр с развитием его неокклюзивногопоражения.Эпизодовподозрительныхналегочнуюэмболиювпослеоперационном периоде не было.Стоит отметить снижение частоты геморрагических осложнений впервой подгруппе (гематома послеоперационной раны), которое вероятносвязано с укорочением сроков проведения антикоагулянтной терапиилечебными дозировками и вынужденной иммобилизации.
В подгруппеотсроченной операции в послеоперационом периоде зафиксировано 4случая больших кровотечений (из верхних отделов желудочно-кишечноготракта -3, макрогематурия -1).Часть инфекционных осложнений была обусловлена нагноениемгематом. В 3 случаях отмечено развитие антибиотикассоциированогоколита. У 1 пациента послеоперационный период осложнился развитиемгипостатическойпневмонии.Одинбольнойперенесповторноевмешательство (хирургическая обработка) в связи с развитием некроза55кожи в области травмы. В одном случае имел место пролежень крестцовойобласти.Таблица 3.7Результаты проведенного лечения в зависимости от выбраннойтактики у пациентов с хирургической профилактикой ТЭЛА.КритерииРанняяОтсроченнаятравматологическаятравматологическаяоперацияоперация(n = 20)(n = 79)4 (20,0%)12 (15,2%)0,730 (0%)0 (0%)1,01,0рОтрицательнаядинамика венозноготромбоза впослеоперационномпериоде (тромбозкава-фильтра иливыше перевязки)Эпизоды ТЭЛАГеморрагические осложненияВсе2 (10,0%)11 (13,9%)Большие0 (0%)4 (5,0%)Малые2 (10,0%)7 (8,9%)1,0Другие осложненияИнфекционныеосложненияЛетальный исход2 (10,0%)8 (10,1%)0 (0%)0 (0%)р – рассчитано с использованием критерия Фишера1,056Таким образом, тактика раннего вмешательства оправдала себя и вотношении пациентов с эмболоопасными формами ТГВ, не сопровождаясьувеличением риска тяжелых осложнений.Результаты данной части исследования показывают, что частотаВТЭО у пациентов с костной травмой достигает 6,5 %, несмотря напроводимую антикоагулянтную профилактику.Использованиетактикираннейтравматологическойоперацииприводит к укорочению всех этапов лечебного процесса, позволяяпроводить наиболее раннюю активизацию и реабилитацию пациентов.Такой подход не сопровождается значимым повышением риска развитияпослеоперационной ТЭЛА и геморрагических осложнений.
Более того, призадержкеоперативноговмешательствапроявляетсятенденциякухудшению результатов, что выражается в увеличении числа случаевнарастания тромбоза, а также увеличении частоты геморрагическихосложнений.Тактика ранних вмешательств оказалась одинаково эффективной ибезопасной как для пациентов с неэмболоопасными ТГВ, когда назначаюттолько антикоагулянтную терапию, так и в случаях, когда пациентамнеобходимо выполнение хирургической профилактики ТЭЛА.57Глава IVЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРОМБОЗАХ ГЛУБОКИХ ВЕННИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯВ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХБРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ИЛИ ЗАБРЮШИННОГОПРОСТРАНСТВАУ пациентов хирургического стационара развитие ВТЭО обычнорасцениваюткакпротивопоказаниекоперативномулечению.Вмешательство выполняют, как правило, по достижении положительногоклинического результата назначенного лечения (полная реканализациятромбированных вен) и снижения риска развития легочной эмболии.Вместе с тем, эта тактика, абсолютно оправданная в плановой хирургии,вряд ли может быть признана оптимальной в случаях, когда хирургическоевмешательство необходимо выполнить в неотложном порядке.
В условияххирургического стационара такие ситуации возникают обычно у пациентовс онкологическими заболеваниями, когда нежелательно откладыватьоперациюиз-заухудшенияпрогнозадляпациента,атакжеуобщехирургических, гинекологических или урологических больных, когдаимеющаяся патология сопровождается высоким риском для пациента(например, при метроррагии у женщин с миомой матки).При гинекологической патологии венозный тромбоз развивается вомногом в результате сдавления подвздошных сосудов, и за счетгиперкоагуляции на фоне частых маточных кровотечений либо наличиязлокачественного новообразования.
Стоит отметить, что у ряда пациентокименно развитие ТГВ приводит к госпитализации в хирургическийстационар,гдеужепридообследованиивыявляюткакую-либогинекологическую патологию, требующую неотложного хирургическоговмешательства.58Другой распространенной причиной ТГВ служит почечно-клеточныйрак. В большинстве случаев отмечается развитие опухолевого тромбанижней полой вены, основным вариантом лечения которого служиттромбэктомия, откладывать которую нецелесообразно.
При этом частопроисходитсимультанноетромботическоепоражениедистальноговенозного русла как в следствии нарушения венозного оттока, так в связи сгиперкоагуляционным синдромом при онкологическом заболевании.4.1. Частота выявления, характер и локализация тромбоза нафонехирургическойпатологииоргановбрюшнойполостиизабрюшинного пространстваВ данном разделе мы провели анализ результатов лечения 63пациентов с ВТЭО, которым было необходимо неотложное оперативноевмешательствонаорганахбрюшнойполостиизабрюшин ногопространства.Часть пациентов была выявлена при анализе историй болезни 1160историй болезней хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И.
Пирогова за2012 – 2014 гг. с основным диагнозом при госпитализации «венозныйтромбоз и/или ТЭЛА».Встандартпомощиэтимпациентамвходитскрининговоеобследование с целью выявления возможных причин развития ВТЭО. В108 наблюдениях при дообследовании выявили какое-либо заболевание,которое было признано провоцирующим фактором развития ТГВ, при этому 22 пациентов (1,9%) необходимо было неотложное оперативное лечение.В 7 случаях это была патология органов брюшной полости (опухолижелудка, поджелудочной железы), в 14 - органов малого таза (матка и еепридатки), в 1 случае выявлена опухоль мочевого пузыря.
Во всехнаблюденияххарактеросновнойпатологиитребовалнеотложного59хирургического вмешательства. После проведения курса лечения пациентыбыли оперированы.Еще 41 пациент был включен в данную часть нашей работы, послетого как в первые дни пребывания в стационаре по поводу какой-либохирургической патологии при дооперационном обследовании у нихобнаружили ВТЭО.Средний возраст пациентов составил 56,9 ± 15,0 лет. Преобладаниесредипациентовспоказаниямикнеотложномухирургическомувмешательству лиц среднего и старшего возраста усложняет выбортактики в связи с наличием сопутствующих заболеваний, которые чащевсего требуют обследования и компенсации в предоперационном периоде.В то же время увеличение сроков предоперационной подготовки, можетпривести к ухудшению общего состояния пациента и прогрессированиювенозного тромбоза.У 43 (68,3%) пациентов была гинекологическая патология, у 16(25,4%) - хирургическая, в 4 случаев (6,3%) - урологическая (в данноеисследование мы не включали больных пациенты с опухолевымитромбами нижней полой вены без сопутствующего дистального тромбозаглубоких вен нижних конечностей).При УЗ-ангиосканировании у 12 пациентов был выявлен тромбозглубоких вен с поражением тибиального сегмента, у 27 – бедренноподколенногосегмента,ив24случаяхпроксимальнаяграницарасполагалась в илиокавальном сегменте.
Как видно из представленных втаблице 4.1 данных, билатеральное поражение выявлено в 27 случаях(42,8%), а эмболоопасный характер тромбоза был диагностирован у 26пациентов (41,3%).У 7 пациентов (11,1%) при поступлении в стационар верифицированатромбоэмболия легочных артерий, что потребовало в 1 случае проведени ятромболитическойтерапии.Приоценкеанамнестическихданных60установлено, что 3 пациента ранее проходили лечение по поводу венозноготромбоза, в 1 наблюдении диагностирован антифосфолипидный синдром.Для оценки возможного влияния характера патологии на степеньопасности ВТЭО мы сравнили основные характеристики выявленныхтромботических осложнений, разделив пациентов на две подгруппы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
