Диссертация (1174289), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Согласно даннымРоссийских клинических рекомендаций одним из главных показаний дляее выполнения у пациента с венозным тромбозом является наличиеоперабельной опухоли органов брюшной полости, малого таза илизабрюшинного пространства [23]. При этом пликация выполняется какпервый этап оперативного вмешательства. Следует отметить, что присравнительной оценке отдаленных результатов хроническая окклюзиянижней полой вены после перенесенной пликации встречается реже, чемпосле имплантации кава-фильтра [39].До настоящего времени не существует рекомендаций в каких жеситуациях целесообразно выполнять пликацию нижней полой вены, а вкакихотдатьвыполнениепредпочтениепликацииимплантациинижнейполойкава-фильтра.венывозможноПривэтомлюбомхирургическом стационаре, в то время как имплантация кава-фильтравозможна только в условиях специализированных рентгенохирургическихоперационных [29].По результатам исследований, проведенных зарубежными авторами,выполнение хирургического вмешательства по поводу венозного тромбозапозволяет достичь удовлетворительного результата - так в отдалённомпериоде у 90% пациентов, перенесших открытую тромбэктомию, либоотсутствовали признаки хронической венозной недостаточности, либоимелись незначительные её проявления.
При этом процент ретромбозовсоставил менее 10% [45]. Несмотря на эти данные, на протяжении порядка10-15 лет в зарубежной литературе прямые методы хирургическойпрофилактики упоминаются только в историческом контексте [36].20В отечественной литературе рассматриваются и "опережающие"мероприятия в отношении развития легочной эмболии. Фокин А.А. исоавторыпровелионкологическихисследованиепациентоввопревентивнойкачествесредствакроссэктомииупредотвращенияпослеоперационной легочной эмболии. По их данным, в группе пациентов,перенесших «опережающую» кроссэктомию эпизодов ВТЭО, как илетальных исходов, не было зарегистрировано в отличие от контрольнойгруппыбольных,получающихисключительнофармакологическуютромбопрофилактику.
В то же время противопоказанием к данному видухирургической профилактики ТЭЛА является венозный тромбоз в системеглубоких вен нижних конечностей [33].Gutt C.N. с соавторами в 2005 г. абсолютными показаниями кприменениюхирургическойпрофилактикиТЭЛА(вчастноститромбэктомии) обозначили венозную гангрену и синюю флегмазию. Приэтом отмечают высокую эффективность тромбэктомии у пациентовмолодоговозрастабезкакой-либохроническойпатологии,спроксимальным уровнем тромботического поражения (илиокавальныйсегмент) и малым «возрастом» тромба (до 7 суток).
В связи с чем они исвязывают малую распространенность данного вида вмешательства в мире(порядка 16% от всех эпизодов ВТЭО). Также они рекомендоваливоздержаться от наложения артериовенозной фистулы в качестве лечебнойпроцедуры при дистальных венозных тромбозах, по причине высокогопроцента развития посттромботической болезни (в 94% случаев) [68].1.4. Симультанные венозные тромбозы у травматологическихпациентовАсамов Р.Э.
с соавторами опубликовали результаты проведенногообследованияпациентов(137наблюдений)стравматическимипоражениями костей таза и нижних конечностей. В 17,5% случаев (2421пациента) при дообследовании (УЗ-ангиосканирование) выявлен венозныйтромбоз. При этом у 19 больных проксимальная граница тромбоза поданным ультразвукового исследования локализовалась в бедренном иилиокавальном сегментах. Полученные данные были подтвержденыилиокаваграфией.Впоследующемданнойгруппепроведенахирургическая профилактика легочной эмболии – клипирование нижнейполой вены.
В остальных ситуациях проводилось консервативное лечение,которое у 2-х пациентов не имело успеха – при контрольном исследованииотмеченонарастаниеуровнятромбоза,чтотакжепотребовалооперативного вмешательства (тромбэктомия и пликация общей бедреннойвены).Уодногопациента,послевыполненнойхирургическойпрофилактики, отмечено развитие легочной эмболии с последующимлетальным исходом. Помимо основных направлений терапии, проведено имолекулярно-генетическоеисследованиеДНКнатромбофилии,врезультате которого у значительного числа пациентов с венознымтромбозом (62,5%) выявлены различные аномалии. Преобладали мутации вгенах фолатного цикла (MTHFR) [4].По результатам проведенного исследования под руководствомАлабута А.В., у 1,9% больных с патологией коленного сустава и 6,4%пациентов с планируемым вмешательством на тазобедренном суставе придообследованиивпредоперационномпериодедиагностированбессимптомный венозный тромбоз, что в последующем потребовалопроведения хирургической профилактики легочной эмболии (пликациянижней полой вены, имплантация кава-фильтра) [1].
Отмечено, чтовенозный тромбоз у данной категории больных может выявляться и через1 месяц после оперативного вмешательства. С учетом полученных данныхрекомендованныминтерваломдлявыполненияконтрольныхультразвуковых исследований явились 5-7 сутки и 2-3 месяц послеоперативного вмешательства. Такие отличия в частоте обнаружения22венозноготромбозавэтихисследованиях,видимо,связанысособенностями контингента больных и сроками их обследования.Власов С.В. с соавторами в своем исследовании установили, что у11,2% пациентов с переломами проксимального отдела бедренной костивыявляется венозный тромбоз.
Ими так же выявлена взаимосвязь частотытромботических поражений и срока от момента получения травмы – так впервую неделю заболевания тромбоз встречается у 5% пациентов, а на 4неделе – у 50% [10].1.5.Проблемавенозноготромбозавакушерско-гинекологической практикеВторой по частоте выявления венозного тромбоза патологиейявляются гинекологические заболевания как доброкачественного, так излокачественного характера. В зарубежной литературе описываютсяслучаи венозного тромбоза, ассоциированного с миомой матки.
При этомпациенткам проводилось оперативное лечение в объеме гистерэктомии нафоне консервативной антикоагулянтной терапии [30, 85, 89, 99, 105].Кириенко А.И. с соавторами в 2007 г. рассмотрели вариант удаленияопухолевого тромба из правого предсердия и нижней полой вены вусловиях временной окклюзии полых вен без использования аппаратаискусственного кровообращения.
В своем наблюдении описали успешноелечение пациентки с лейомиоматозом и флотирующим тромбом нижнейполой вены, удаление которого не потребовало резекции или пластикивены за счет отсутствия фиксации к стенкам и его свободногорасположения в просвете на протяженном участке [16].Порханов В.А. и соавторы в 2010 г. опубликовали результатылеченияпациенткисобъемнымобразованиемправогояичника(гистологически серозная цистаденома), тромбозом нижней полой вены иправых отделов сердца с флотацией верхушки тромба. Пациентка успешно23перенесла тромбэктомию из нижней полой вены и правых камер сердца вусловиях искусственного кровообращения, пликацию нижней полой веныи двустороннюю аднексэктомию [20].В 2010 г.
Suzuki N. с соавторами провели ретроспективный анализслучаев венозного тромбоза у 1232 пациенток с гинекологическойпатологией (как со злокачественным процессом, так и с предраковымизаболеваниями). У 25 (2%) пациенток в предоперационном периоде былвыявлен венозный тромбоз, из них у 13 (52%) была выполненаэндоваскулярная профилактика лёгочной эмболии. Имплантация кава фильтра от момента верификации венозного тромбоза проводилась в срокиот 1 до 15 суток (в среднем 3,62), а на 1-2 сутки послеоперационногопериода в 8 случаях выполнено его эндоваскулярное удаление [115].Adib T. и соавторы в своем исследовании установили, что венозныйтромбоз и ТЭЛА могут быть первыми признаками злокачественногопроцесса,анаиболеечастовстречаемойтромбоз-ассоциированнойгинекологической патологией (61,5%) является рак яичников [42].
Ими неустановлено увеличения числа осложнений и летальности при выполненииоперативного пособия в ближайшие сроки от момента выявлениявенозного тромбоза. Имплантация кава-фильтра, по их мнению, показанапри необходимости проведения хирургического вмешательства, в случаяхразвития венозного тромбоза на фоне химиотерапии в предоперационномпериоде, а также при невозможности проведения или осложненияхантикоагулянтной терапии. Удаление кава-фильтра в послеоперационномпериоденевыполнялосьвсвязиснеобходимостьюпроведенияхимиотерапии. Осложнений, связанных с кава-фильтром, не былозарегистрировано.Описанийоткрытыхвариантовхирургическойпрофилактикилёгочной эмболии, как первого этапа хирургического вмешательства, упациенток гинекологического профиля в зарубежной литературе мы невстретили.241.6.ВенозныйтромбозубольныхсонкологическимизаболеваниямиВбольшинствеслучаевхирургические,урологическиеигинекологические заболевания, ассоциированные с тромбозом глубокихвен, носят злокачественный характер.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
