Диссертация (1174289), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Несмотря навысокий риск прогрессирования уровня тромбоза в послеоперационномпериоде это не сопровождается увеличением риска гибели пациента отТЭЛА. Полученные данные показывают нецелесообразность отсрочкиоперативного вмешательства до т.н. стабилизации тромботическогопроцесса, а подтверждают необходимость выполнения операции вмаксимально сжатые сроки.70ЗАКЛЮЧЕНИЕРазвитиевенозноготромбозаупациентовскакой-либохирургической патологией делает опасным выполнение необходимогооперативного пособия основного заболевания.
Одним из основныхугрожающих моментов заставляющих врачей отложить запланированнуюоперацию является опасность тромбоэмболии легочных артерий, котораяможет развиться как интраоперационно, так и в послеоперационномпериоде. В большинстве случаев вопрос об оперативном леченииоткладывают в связи с необходимостью проведения антикоагулянтнойтерапии и возвращаются к нему при достижении реканализации глубокихвен.Подобное промедление приводит к развитию осложнений какосновного,такисопутствующихзаболеваний,прогрессированием венозного тромбоза.атакжечреватоВ то же время высокий рискгеморрагических осложнений в ряде случаев делает невозможнымпроведение адекватной антикоагулянтной терапии.
Все это приводит кудлинениюпродолжительностипредоперационногопериодаииммобилизации. Зачастую и по достижению положительного результата невсем пациентам выполняется необходимое оперативное пособие. Все этоприводит не только к развитию каких-либо осложнений, но и существенноснижает качество жизни пациентов.До настоящего времени не существовало четких рекомендаций,основанных на результатах проведенных исследований, о том, как вестипациентов с ВТЭО, которым необходимо неотложное вмешательство поповоду костной травмы или новообразования.
В имеющихся клиническихрекомендациях предложены алгоритмы ведения пациентов, в частноститравматолого-ортопедического профиля, но нет данных об эффективностии безопасности в научной литературе. При этом некоторые врачи вситуации симультанного тромбоза действуют эмпирически.71В связи с этим целью нашего исследования стало определениеэффективности и безопасности лечебных мероприятий по поводу венозныхтромбоэмболических осложнений у пациентов, одновременно нуждающихсявнеотложныхоперативныхвмешательствах поповоду основногозаболевания (патологии опорно-двигательного аппарата, органов брюшнойполости или забрюшинного пространства).Для достижения этой цели нам предстояло определить частоту иизучить структуру ВТЭО у пациентов, госпитализированных в стационар сповреждениями ОДА с последующим определением эффективностиразличных вариантов хирургической тактики у данного контингента.Также нам следовало оценить безопасность тактики ранних и отсроченныхопераций у пациентов с ВТЭО, развившихся на фоне костной травмы.Необходимо было определить частоту и изучить структуру ВТЭО упациентов с хирургической патологией разного профиля, которымнеобходимовыполнениенеотложногооперативногопособия.Мыпредполагали разработать алгоритм подобных пациентов и оценитьэффективность и безопасность предлагаемого лечения ВТЭО у пациентов,которым необходимо выполнение неотложного оперативного пособия поповоду хирургической патологии.В работе проведён проспективный анализ результатов обследованияи лечения 284 больных хирургических стационаров ГКБ № 1 им.
Н.И.Пирогова г. Москвы, любого пола и возраста, у которых острый тромбоз всистеменижнейпредоперационномполойвеныпериоде.Всеи/илиТЭЛАбольныевбыливыявленыпоследующемвбылиоперированы по поводу костной травмы или новообразований различнойлокализации, после проведения антикоагулянтной терапии, а в рядеслучаев были выполнены какие-либо меры хирургической профилактикилегочной эмболии. В зависимости от основного патологического процессабыли выделены две основные группы. В первую вошли пациенты с острой72травмой ОДА, во вторую – с опухолями брюшной полости илизабрюшинного пространства.Основными критериями исключения из исследования в обеихгруппах явились крайняя тяжесть пациента и наличие противопоказаний коперативному лечению, не связанные с ВТЭО.Все пациенты вне зависимости от характера основного заболеванияполучалистандартнуюантикоагулянтывтерапиюлечебныхвенозногодозировках(втромбоза-прямыебольшинствеслучаевнефракционированный гепарин, вводимый три раза в сутки подкожно,начальная суточная дозировка из расчета 450 ЕД на килограмм массы тела,с дальнейшей корректировкой по результатам АЧТВ).Основными критериями оценки эффективности и безопасностипредлагаемых нами алгоритмов мы посчитали эпизоды послеоперационнойлегочной эмболии и частоту геморрагических осложнений.
В то же времямырассчитывалисократитьсрокдоосновнойоперацииипродолжительность госпитализации. Наличие отрицательной УЗ-динамикитромботического процесса, будь то появление тромбоза на другой нижнейконечности, проксимальное его распространение, а также появление вышезоны кава-фильтра, пликации или перевязки, оценивался нами на всехэтапах лечебного процесса – в предоперационном и послеоперационномпериодах.При оценке частоты ВТЭО у пациентов с костной травмой, намивыявлено, что в 6,5 % несмотря на проводимую тромбопрофилактику поданнымУЗ-ангиосканированиябылипризнакитромботическогопоражения венозного русла нижних конечностей. В исследование (Iгруппа) был включен 221 больной.
Средний возраст больных в даннойгруппе составил 61,3±19,4 лет. Более чем в половине случаев (116пациентов) имело место поражение бедренной кости и/или тазобедренногосустава. При оценке данных первичного УЗ-исследования венозного руслаустановлено, что преимущественно тромботическое поражение выявлялось73в бедренно-подколенном сегменте (114 случаев).
У 102 пациентов (46,2%)верифицирован эмболоопасный тромбоз.Нами разработан алгоритм ведения пациентов, госпитализируемых стравматическим повреждением ОДА, предписывающий наиболее раннююверификациювенозногоантикоагулянтнойтромбозатерапииисназначениемвыполнениемерадекватнойхирургическойпрофилактики ТЭЛА по показаниям и последующим травматологическимпособием. Пациентоввыбраннойтактикиразделили на подгруппы в зависимости от“раннего”или“отсроченного”вмешательства.Стратегия ранней травматологической операции предполагает сокращениевсехэтаповлечебно-диагностическогопроцесса,чтоневозможноосуществить при отсроченной тактике.Особенностьвмешательстваподгруппызаключаласьраннеговтравматологическоговозможностикраткосрочнойантикоагулянтной терапии при неэмболоопасных тромбозах или придистальном поражении венозного русла либо наиболее ранее выполнениехирургических мер по профилактике ТЭЛА.
Отсроченное вмешательствочаще проводили пациентам с проксимальными ТГВ с высоким рискомфатальной эмболии.В среднем первичное УЗ-ангиосканирование венозного русланижних конечностей от момента госпитализации выполнялось в течениепервой недели (7,2 ± 3,6 дня), при соблюдении тактики раннеготравматологического вмешательства, нами достигнуто его сокращениевдвое (3,6 ± 0,6 дня, р<0,00001). Что в свою очередь уменьшило среднейкойко-день до травматологической операции до 7,5 ± 0,5 (р <0,00001) ипродолжительности госпитализации до 26,8 ± 3,2 дней (р <0,00001).Критериями, позволяющими принять решение о возможностиоперативногоположительнойпособияподинамикеповодупритравмы,контрольномслужилиданныеоУЗ-ангиосканиование.Успехом проводимой терапии считались стабилизация процесса и74положительная динамика. Отрицательная динамика нами зарегистрированав5,1%случаевраннейтравматологическойоперацииив4,3%отсроченной, что потребовало продления антикоагулянтной терапии иливыполнения хирургической профилактики ТЭЛА.Приоценкеэффективностипроводимойтерапиисогласноразработанной концепции мы акцентировали внимание на эпизодахпослеоперационной легочной эмболии, прежде всего летальной.
Так если вподгруппе ранней травматологической операции ни одного эпизода небыло зафиксировано, то в подгруппе отсроченной произошел одни случайсубмассивной ТЭЛА. Отрицательная УЗ-динамика в группах составила6,7% и 8,6%. На основании этих данных нами сделан вывод о равнойэффективности обеих тактик. При сравнении всех осложнений в обеихподгруппах, нами отмечена тенденция к ухудшению результатов приотсроченном вмешательстве, заключающаяся в увеличении частоты какгеморрагических,такиинфекционныхосложнений.Посредством"активизации" лечебного процесса возможно снизить экономическиезатраты на лечение пациентов в условиях стационара, ускорить процессреабилитации без существенного увеличения риска развития осложнений.Тактика ранних вмешательств оказалась одинаково эффективной ибезопасной как для пациентов с неэмболоопасными ТГВ, так и в случаях,когда пациентам необходимо выполнение хирургической профилактикиТЭЛА.Во II группу вошли пациенты как изначально госпитализированныепо поводу ВТЭО и в ходе обследования было выявлено заболевание,требующее неотложного оперативного пособия (22), так и те, у коготромбоз был выявлен в ходе предоперационного обследования (41).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
