Диссертация (1174289), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Водну мы включили больных с доброкачественными образованиями ( миомаматки, кисты яичников), послужившими поводом для неотложнойоперации, во вторую – пациентов со злокачественным онкологическимпроцессом.61Таблица 4.1.Локализация венозного тромбоза и его характеристика в зависимостиот характера основного патологического процесса.ДоброкачественныеЗлокачественныеновообразованияновообразования(n = 29)(n = 34)РЛокализация тромбоза (венозный сегмент)Тибиальныйсегмент210(6,9%)(29,4%)1512(51,7%)(35,3%)1212(41,4%)(35,3%)БедренноподколенныйсегментИлиокавальныйсегмент0,0270,2110,795Характер ВТЭО819(27,6%)(55,9%)1313(44,8%)(38,2%)ТЭЛА на момент70госпитализации(2,4%)(0)БилатеральныйЭмболоопасный0,040,6180,002р – рассчитано с использованием критерия ФишераВсе пациенты после гистологической верификации диагноза былиоперированы.
В 46 случаях одновременно сосновногозаболеваниясцельювмешательством по поводупрофилактикилегочнойэмболиивыполнили парциальную окклюзия нижней полой вены, в двух случаях62дополнив ее тромбэктомией. В 8 случаях перед операцией имплантироваликава-фильтр. 9 пациентам проводили изолированную антикоагулянтнуютерапию.4.2.
Некоторые особенности тактики ведения пациентов с ВТЭОна фоне хирургической патологии органов брюшной полости изабрюшинного пространстваВсемпациентампроводилиантикоагулянтнуютерапиювпредоперационном периоде. Дозировки препаратов подбирали c учетомсопутствующихрисковпродолжающемсянарушенийгеморрагическихматочномсистемыкровотечениигомеостазаосложнений.проводилипереливаниемТак,прикоррекциюкомпонентовкрови(эритроцитарная масса или взвесь, свежезамороженная плазма).
Послеостановки кровотечения, а также пациенткам с высоким риском развитияметроррагий проводили терапию нефракционированным гепарином впрофилактических дозировках, в послеоперационном периоде переходилина лечебные дозировки (при отсутствии других противопоказаний).В остальных ситуациях использовали низкомолекулярные гепаринывтерапевтическихдозировкахсучетомуровнягемоглобинаитромбоцитов. Отменяли препараты за 12 часов до операции, возобновляливведение через 6-8 часов после ее окончания. В случаях открытойтромбэктомии из нижней полой вены после операции проводиливнутривенную инфузию нефракционированного гепарина.Пациентам с дистальным тромбозом и тромбозом подколенной веныназначалиантикоагулянтнуютерапиюипослекратковременнойпредоперационной подготовки (до 3-5 дней) выполняли оперативноепособие.
При необходимости удлинения сроковподготовки передоперацией выполняли контрольное УЗ-ангиосканирование. При тромбозеболеепроксимальныхсегментов,особенноприбилатеральноми63эмболоопасномпоражении,использовалимерыхирургическогопредотвращения ТЭЛА. В зависимости от предполагаемого характераоперативногопособия,выполняемогопоповодуновообразования,производили выбор варианта хирургической профилактики легочнойэмболии. Так, при планируемом лапаротомном доступе предпочтениеотдавали пликации нижней полой вены, а в случаях миниинвазивныхвмешательств - эндоваскулярным (имплантация кава-фильтра). Прямыеметоды выполняли симультанно, в качестве первого этапа оперативногопособия, а имплантацию кава-фильтра проводили за 1-2 суток допланируемого абдоминального вмешательства.4.3.РезультатыведенияпациентовсВТЭОнафоненовообразований брюшной полости или забрюшинного пространства впериоперационном периодеОперативное пособие пациентам данной группы выполнили всреднем через 8,8±1,7 сут после госпитализации .В подавляющем большинстве случаев (46 пациентов - 84,5%)хирургическая профилактика ТЭЛА (пликация нижней полой вены) былавыполнена симультанно с оперативным лечением основного заболевания.В остальных случаях оперативному вмешательству предшествовалаимплантациякава-фильтра.Общаяпродолжительностьпребыванияпациентов в стационаре составила 29,5±3,5 дней.
Различий в срокахпроведениятехилииныхтактическихдействийупациентовсдоброкачественными и злокачественными новообразованиями мы невыявили (Табл. 4.2.).64Таблица 4.2.Срокипроведенияипродолжительностьэтаповлечебно-диагностического процесса от момента госпитализации (дни).ДоброкачественныеЗлокачественныеновообразованияновообразования(n = 29)(n = 34)1,5 ± 1,10,8 ± 0,70,5439,9 ± 2,88,0 ± 2,70,4679,9 ± 3,08,4 ± 2,40,02430,7 ± 5,228,5 ± 5,30,024Сроки до:Рвыявления ТГВот моментагоспитализациивыполненияхирургическойпрофилактикиоперативноголеченияВсего к/д встационарер рассчитано по критерию Манна-Уитни.Частота неблагоприятных клинических исходов, к которым мыотнеслинарастаниеуровнятромбоза,появлениеТГВнадругойконечности, легочную эмболию, составила 31,7 % (Табл.
4.3).У двух пациентов, которые в дооперационном периоде получалитолькоантикоагулянтнуюотмеченотерапию,прогрессированиеввенозногопослеоперационномтромбоза,чтопериодепотребовалоимплантации кава-фильтра. В 17 наблюдениях у пациентов, перенесшихпликациюНПВ,приконтрольномУЗ-ангиосканированиивпослеоперационном периоде был выявлен тромбоз нижней полой вены дозоны ее сужения. У одного пациента произошло нарастание тромбозавышелиниипликациисформированиемнеокклюзивноготромба65супраренального отдела нижней полой вены. Случаев тромбоэмболииветвей легочных артерий в послеоперационном периоде зарегистрированоне было.Частота геморрагических осложнений составили 7,9 % (5). На фонепроводимойтерапииантикоагулянтнамиу3пациентовпослеоперационный период осложнился гематомами послеоперационныхран. В одном случае у пациента, перенесшего нефрэктомию, пликациюнижней полой вены по поводу рака почки и тромбоза нижней полой вены,билатерального флеботромбоза, в первые сутки после операции развилосьинтраабдоминальноекровотечение,чтопотребовалоэкстренногоповторного оперативного вмешательства.
У одного пациента несмотря напроводимую профилактику стресс повреждения слизистой желудка, имелиместо язва желудка, желудочно-кишечное кровотечение. Несмотря напроведенные эндоскопический гемостаз и гемотрансфузии, коррекциюгомеостаза, константирована смерть больного.Всегозафиксировано5летальныхисходов,какнафонепрогрессирования основного заболевания (3), так и декомпенсациисопутствующей патологии (развитие острого инфаркта миокарда - 1).Частота инфекционных осложнений составила 4,7 % (3), все онибылисвязанысразвитиемпослеоперационном периоде.гипостатическихпневмонийв66Таблица 4.3Результаты проведенного лечения в зависимости от выбраннойтактики.КритерииДоброкачественные ЗлокачественныеВсегоновообразования новообразования пациентов(n = 29)(n = 34)(n = 63)Отрицательнаядинамика венозноготромбоза впослеоперационномпериоде9(31,0%)Эпизоды ТЭЛА впослеоперационномпериоде0(0%)Все11(32,4%)р = 1,00(0%)р = 1,0Геморрагические осложнения14(3,4%)(11,8%)р = 0,36БольшиеМалые20(31,7%)1(3,4%)2(5,9%)0(0%)2(5,9%)р = 1,00(0%)5(7,9%)3(4,7%)2(3,1%)Другие осложненияИнфекционныеосложненияЛетальный исход1(3,4%)2(5,9%)р = 1,01(3,4%)4(11,8%)р = 0,36р рассчитано с использованием критерия Фишера3(4,7%)5(7,9%)67Статистическизначимыхразличийвчастотеразвитиянеблагоприятных клинических исходов и осложнений в подгруппахпациентов с доброкачественными и злокачественными образованиями мыне выявили.
Вместе с тем, у пациентов с раковым поражением мыотметили тенденцию к более частому развитию послеоперационныхосложнений.Сложности выбора оптимальной тактики ведения пациентов с ВТЭОна фоне хирургической патологии при необходимости выполнениянеотложных вмешательств хорошо иллюстрируют два ниже следующихклинических наблюдения.Клиническое наблюдение № 1.Пациентка З., 51 года, госпитализирована в ГКБ № 1 им.
Н.И.Пирогова с жалобами на отек и боли в правой нижней конечности.ПоданнымУЗ-ангиосканированиявыявленбилатеральныйфлеботромбоз – флотирующий тромб левой подколенной вены,неокклюзивный тромб правой поверхностной бедренной вены. Изанамнеза было известно о недавно перенесенных гистероскопии,раздельном диагностическом выскабливании по поводу патологииэндометрия, дисфункционального маточного кровотечения.
Так жеимела место анемия тяжелой степени (гемоглобин 61,0 г/л), чтопотребовалопроведениягемотрансфузии.При дообследованиивыявлена тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий, опухольмалого таза, исходящая вероятно из яичника. С учетом анемии ивысокого риска развития кровотечения, антикоагулянтную терапиюпроводили нефракционированным гепарином в сниженной дозировке- 5000 Ед х 3 раза в день. После предоперационной подготовки (6суток), одномоментно выполнены лапаротомия, пликация нижнейполой вены, экстирпация матки с придатками, резекция сальника ибиопсия брюшины.
Гистологически верифицирована андробластома68левогояичника.Впослеоперационномпериодепродолженаантикоагулянтная терапия. При контрольном УЗ-ангиосканированиинижняя полая вена проходима на всем протяжении. Выписана вудовлетворительном состоянии с рекомендациями продолженияантикоагулянтнойтерапии.Общаяпродолжительностьстационарного лечения составила 16 дней.Клиническое наблюдение № 2.Пациентка С., 53 лет, госпитализирована в ГКБ № 1 им. Н.И.Пироговапоповодутромбозаглубокихвенлевойнижнейконечности, тромбоэмболии ветвей легочных артерий. По даннымУЗ-ангиосканирования проксимальная граница венозного тромбозалокализовалась в общей бедренной вене, причем на протяжении 2,2см верхушка тромба была не фиксирована к стенкам вены.
Также приобследовании выявлены миома матки и гиперплазия эндометрия,анемия средней степени тяжести (гемоглобин 87 г/л). На фонепроводимой консервативной терапии, уровень и характер тромбозаприконтрольномисследованиибезизменений.Сцельюхирургической профилактики ТЭЛА пациентке была выполненаимплантация съемного кава-фильтра (7 сутки). В последующем (9сутки)выполненатрансвагинальнаяпангистерэктомия.Впослеоперационном периоде продолжена антикоагулянтная терапия.Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациямипродолжения антикоагулянтной терапии.
Общая продолжительностьстационарного лечения – 18 дней. В последующем пациентка былагоспитализирована в плановом порядке, выполнено эндоваскулярноеудаление кава-фильтра.В приведенных ситуациях верификация этиологического факторавенозноготромбоза,требующегонеотложногооперативного69вмешательства, позволила нам оптимизировать лечебный процесс за счетсовмещения этапов лечения венозного тромбоза и предоперационнойподготовки. Выбор варианта хирургического пособия производили сучетом предполагаемого оперативного доступа по поводу основнойпатологии. Все это позволило сократить срок пребывания пациентов встационаре и достигнуть положительного клинического эффекта.Такимобразом,исследованиеэффективностиибезопасноститерапии ВТЭО у пациентов с хирургической патологией органов брюшнойполости и забрюшинного пространства при необходимости выполнениявмешательства как можно быстрее показало, что своевременное выявлениеВТЭО и адекватное лечение позволяет избежать наиболее тяжелыхпоследствий, таких, как фатальная легочная эмболия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
