Диссертация (1174289)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯРОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиЕФРЕМОВА ОКСАНА ИГОРЕВНАЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА У БОЛЬНЫХ,НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРОВЕДЕНИИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИАБДОМИНАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ14.01.17 – хирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:академик РАН, доктормедицинских наук,профессор А.И. КириенкоМосква – 2017 г.2ВведениеОГЛАВЛЕНИЕГлава I. Венозные тромбоэмболические осложнения в411хирургической практике (Обзор литературы)1.1.
Факторы риска ВТЭО у госпитальных больных.121.2. Антикоагулянтная терапия симультанного венозного13тромбоза1.3. Варианты хирургической профилактики ТЭЛА151.4. Симультанные венозные тромбозы у20травматологических пациентов1.5. Проблема венозного тромбоза в акушерско-22гинекологической практике1.6.
Венозный тромбоз у больных с онкологическимизаболеваниямиГлава II. Общая характеристика клинических наблюдений и2427методов исследований.2.1. Дизайн исследования272.2. Антикоагулянтная терапия332.3. Методы обследования332.4. Методы статистического анализа37Глава III. Лечебная тактика при тромбозах глубоких вен нижних38конечностей у пациентов, нуждающихся в оперативныхвмешательствах на опорно-двигательном аппарате.3.1.
Частота выявления, характер и локализация тромбоза383.2. Тактика ведения пациентов с ВТЭО на фоне костной40травмы3.3. Результаты применения различной тактики ведения45пациентов с ВТЭО на фоне костной травмы3.4. Результаты изолированного консервативного леченияВТЭО и сочетания терапии с методами хирургической493профилактики ТЭЛАГлава IV. Лечебная тактика при тромбозах глубоких вен нижнихконечностейупациентов,нуждающихсяв57оперативныхвмешательствах на органах брюшной полости или забрюшинногопространства.4.1. Частота выявления, характер и локализация тромбоза58на фоне хирургической патологии органов брюшнойполости и забрюшинного пространства4.2. Некоторые особенности тактики ведения пациентов с62ВТЭО на фоне хирургической патологии органовбрюшной полости и забрюшинного пространства4.3.
Результаты ведения пациентов с ВТЭО на фоне63новообразований брюшной полости или забрюшинногопространства в периоперационном периодеЗаключение70Выводы78Практические рекомендации80Список сокращений82Список литературы834ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыТромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), обусловленная тромбозомглубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, служит одной из частых причинсмертности в стационарах различного профиля. Несмотря на разработанныеиприменяемыепрофилактическиемероприятия,частотавыявлениявенозных тромбоэмболических осложнений остается высокой, особенно вгруппахпациентовсоскелетнойтравмойизлокачественныминовообразованиями органов брюшной полости [4, 10, 23, 86, 112].
Во многихслучаях дополнительной причиной развития венозных тромбоэмболическихосложнений является длительная обездвиженность пациентов, обусловленнаяиммобилизующей костной травмой или длительной терапией в условияхотделения реанимации [31, 59, 79, 120].Изклиническойпрактикиизвестныслучаи,когдавовремяоперативного вмешательства по поводу травматического повреждениякостей скелета возникает массивная тромбоэмболия легочных артерий.Логично полагать, что в этих случаях венозный тромбоз сформировался ещедо момента операции. Более чем у трети пациентов с переломами шейкибедра в предоперационном периоде выявляют тромбоз глубоких вен нижнихконечностей [28].
Необходимость проведения курса антикоагулянтнойтерапии приводит к увеличению продолжительности предоперационногопериода,удлинениюсроковиммобилизации,чточреватокакпрогрессированием тромбоза, так и развитием осложнений костной травмы(гнойно-некротические процессы, контрактуры). При выявлении остроговенозного тромбоза вопрос об оперативном лечении костных поврежденийоткладывалсяи часто продолжает откладыватьсяна неопределеннодлительный срок (период лечения венозного тромбоза до моментареканализации, т.е., как минимум, на 3 месяца). Даже по истечении этогосрокамногимпациентамоперативноелечениенепроводят,что5сопровождается развитием осложнений и тяжелых нарушений качестважизни пациентов.
Это обусловлено полным отсутствием данных о том, какиеалгоритмы действий у пациентов с ТГВ на фоне необходимости неотложногооперативного вмешательства эффективны и относительно безопасны. Так нив «Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению ипрофилактике венозных тромбоэмболических осложнений» от 2010 г., ни вклинических рекомендациях по профилактике ВТЭО в травматологии иортопедии от 2012г., не указаны необходимые лечебно-диагностическиемероприятия при выявлении тромботического поражения венозного русла впредоперационном периоде [21, 23].
В национальных рекомендациях подиагностике и лечению ВТЭО в версии 2015 г. предлагается к использованиюалгоритм ведения больных травматолого-ортопедического профиля в случаеразвития венозного тромбоза, но данных о его эффективности в научнойлитературе нет [23].Аналогичные проблемы возникают у ряда пациентов с хирургическойпатологией. Отличительной чертой лечения пациентов с опухолямибрюшной полости и забрюшинного пространства является необходимостьсвоевременного и как можно более раннего оперативного пособия. Вместе стем выявление острого венозного тромбоза перед планируемой операциейзатрудняет ее выполнение, в связи с высоким риском интраоперационнойфатальнойлегочнойэмболии.Этоприводиткувеличениюпродолжительности госпитального лечения и сопряжено как с высокимриском осложнений, связанных с основным заболеванием, так и споследствиями декомпенсации сопутствующих патологий.
В мировойлитературе опубликованы только единичные клинические наблюденияподобных групп пациентов (максимально до 10) [16, 30, 42, 46, 75, 85].Таким образом, тактика ведения больных хирургических стационаров вслучае развития ВТЭО и одновременной необходимости выполненияхирургического вмешательства, не разработана ни теоретически, ниэмпирически.6Отсутствие данных, которые позволили бы обсуждать тактику леченияпациентовсхирургическойпатологией,требующейвыполненияхирургического вмешательства в сжатые сроки при одновременном развитииВТЭО, требующего специфического лечения, послужило поводом длянастоящего исследования.Цель и задачиЦелью нашего исследования стало определение эффективности ибезопасностилечебныхмероприятийпоповодувенозныхтромбоэмболических осложнений у пациентов, одновременно нуждающихсявнеотложныхоперативныхвмешательствахпоповодуосновногозаболевания (патологии опорно-двигательного аппарата, органов брюшнойполости или забрюшинного пространства).Для достижения этой цели нам предстояло решить следующиезадачи:1.Определить частоту и изучить структуру ВТЭО у пациентов,госпитализированных в стационар с повреждениями опорно-двигательногоаппарата.2.Изучить эффективность различных вариантов хирургическойтактики у пациентов с ВТЭО, сформировавшихся на фоне костной травмы.3.Оценить безопасность тактики ранних и отсроченных операцийу пациентов с ВТЭО, возникших на фоне костной травмы.4.Определить частоту и изучить структуру ВТЭО у пациентов схирургическойпатологиейразногопрофиля,которымнеобходимовыполнение неотложного оперативного пособия.5.Оценить эффективность и безопасность лечения ВТЭО упациентов, которым необходимо выполнение неотложного оперативногопособия по поводу хирургической патологии.Для решения указанных задач мы изучили результаты лечения 284пациентов с симультанным тромбозом в системе нижней полой вены.
Работа7выполнена в клинике факультетской хирургии № 1 лечебного факультетаРНИМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой – чл.-корр. РАН,профессор А.В. Сажин), на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач –А.В. Свет).Научная новизнаВпервые проведена работа по изучению эффективности и безопасностилечения пациентов, госпитализированных в стационар хирургическогопрофиля(травматологический,общехирургический,гинекологический,урологический), с заболеваниями, осложнившимися развитием ВТЭО.ВпервыеопределеначастотаразвитияВТЭОупациентов,нуждающихся в неотложном хирургическом вмешательстве.
Изученаструктура и степень опасности венозного тромбоза у данных категорийбольных.Впервые проведена оценка различных вариантов тактики веденияпациентов с ВТЭО на фоне костной травмы. Оценена возможностьисключительно консервативной терапии у пациентов с неэмболоопаснымивенозными тромбозами, которым требуется выполнение оперативногопособия по поводу костной травмы либо опухоли брюшной полости илизабрюшинного пространства.Рассмотрена возможность и целесообразность различных вариантовхирургическойпрофилактикиТЭЛАуданнойкатегориибольных.Полученные данные свидетельствуют о возможности оперативного пособияосновной патологии без отсрочки на время лечения симультанного тромбоза.Установлено, что затягивание предоперационного периода с отсрочкойоперации сопровождается тенденцией к ухудшению результатов, в частностиувеличениючастотыкакгеморрагическихпослеоперационной легочной эмболии.осложнений,таки8Практическая значимостьДоказана возможность выполнения ранних оперативных пособий поповоду основного заболевания на фоне адекватной терапии сопутствующеговенозного тромбоза с выполнением по показаниям различных хирургическихмер по профилактике ТЭЛА.Определены критерии выбора лечебной тактики ВТЭО, осложняющегокостную травму или новообразование брюшной полости или забрюшинногопространства.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
