Диссертация (1174289), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В связи с этим основнымифакторами, определяющими характер лечения тромбоза, служат не толькоеголокализацияихарактер,ноипланируемаятактикаспециализированного онкологического лечения.Учитывая возможность развития геморрагических осложнений нафоне проведения антикоагулянтной терапии, необходимость проведенияоперацииилихимиотерапии,целесообразноприменениепрямыхантикоагулянтов, преимущественно низкомолекулярных гепаринов. Внастоящее время проводятся клинические исследования по применениюновых оральных антикоагулянтов у онкологических пациентов в качестветерапии острого венозного тромбоза [88]. На данный момент в качествевозможных лекарственных средств у данной категории пациентов взарубежные и отечественные клинические рекомендации они пока невнесены.Stein P.D. и соавторы считают, что у 3-12% онкологическихпациентов впервые госпитализированных в стационар может бытьверифицирован венозный тромбоз [109].
При этом наличие флеботромбозаувеличивает риск летального исхода в 2-8 раз [112]. В связи угрозойкровотеченийвпериоперационномпериодеприпримененииантикоагулянтов, зарубежные авторы отдают предпочтение имплантациикава-фильтров, преимущественно временных, с целью профилактикилегочной эмболии [46, 48]. В то же время данные проведенныхисследований не выявили взаимосвязи между активным онкопроцессом иколичествомосложненийимплантациикава-фильтра,ноотмечают25большойпроцентнеудаленныхвременныхфильтровуданногоконтингента пациентов [41].Помимо основного действия прямые антикоагулянты обладают иблокирующим влиянием на ангиогенез в опухоли. Деактивируя TFмедиатор (фактор роста), они тормозят рост и инвазию опухоли, чтопозволяет увеличить 2 и 3-х летнюю выживаемость.
В то же время, уданнойгруппыпациентовпотенциальновысокийрискразвитиякровотечений, вплоть до жизнеугрожающих [76]. В настоящее времяпродолжаются исследования по выявлению закономерностей влияниягепаринов на опухолевый рост [62].Отдельной рассматриваемой темой является проблема тромбозанижнейполойвенынафонезлокачественныхновообразованиймочеполовой системы (в частности рака почки), который развивается какследствие инвазии опухолевого процесса в стенку вены и гиперкоагуляции[82].Вбольшинствеслучаевприракепочкитромботического поражения нижней полой венылокализациейявляется уровеньпочечных вен и выше, при этом дистальнее венозное русло может бытьинтактным [34, 51]. Как основной метод лечения опухолевого тромбоза вданной ситуации применяется тромбэктомия, которая может дополнятьсярезекцией пораженного участка нижней полой вены с протезированием[34, 118].Заключая вышеизложенное, можно утверждать, что на современномэтапе отсутствуют четкие рекомендации по диагностическим и лечебныммероприятиям у больных с хирургической патологией и симультаннымвенозным тромбозом.
Имеющиеся публикации о лечении данной категориибольных в большинстве случаев представлены единичными клиническиминаблюдениями и не позволяют выбрать необходимую тактику ведения впериоперационном периоде. Не определены и необходимые сроки26проведенияпредоперационнойантикоагулянтнойтерапии,атакжепоказания для использования мер хирургической профилактики легочнойэмболии.Остается нерешенным и вопрос целесообразности выполнения иэффективности различных методов хирургической профилактики ТЭЛА взависимости от характера основного патологического процесса.27Глава IIОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ,МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯВ работе проведён проспективный анализ результатов обследованияи лечения 284 больных хирургических стационаров, у которых впредоперационном периоде был выявлен острый тромбоз глубоких веннижних конечностей и/или ТЭЛА.
Все эти больные в ближайшее времяпосле курса антикоагулянтной терапии, а в ряде случаевпослехирургического вмешательства на венозной системе, были оперированы поповоду травматических повреждений опорно-двигательного аппарата илиопухолейбрюшнойполостилибозабрюшинногопространства.Исследование выполнено сотрудниками кафедры факультетской хирургии№ 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО Российского национальногоисследовательскогомедицинского университета им. Н.И.
Пирогова(заведующий кафедрой – чл.-корр. РАН, профессор А.В. Сажин), на базеотделений Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова г.Москвы (главный врач – А.В. Свет).2.1. Дизайн исследованияИсследование носило проспективный характер и было проведено вдвух группах пациентов. В первую вошли больные с костной травмой, вовторую – с новообразованиями брюшной полости и забрюшинногопространства.2.1.1. Формирование группы пациентов с костной травмойКритериями включения в I группу были:- пол – любой;28- возраст - любой;- острая травма костей и крупных суставов;-необходимостьвыполнениянеотложногооперативногопособия;- наличие клинических и/или ультразвуковых признаков ТГВи/или ТЭЛА.Критериями исключения из I группы были:- крайне тяжелое состояние пациента;- наличие противопоказаний к неотложному оперативномулечению, не связанных с ВТЭО;- отказ пациента от участия в исследовании.В2013–2014гг.втравматологическийстационарбылогоспитализировано 3641 пациентов с костной травмой.
Протокол ведениябольных в клинике, на базе которой проводилось исследование, включаетклиническое обследование пациента с целью выявления симптоматикиТГВи/илиТЭЛА,ангиосканированиеадлятакжеобязательноеисключенияпредоперационноетромботическогоУЗ-поражения.Признаки ВТЭО были обнаружены у 238 пациентов (6,5%), в исследованиевключили 221 больного, которым выполнили те или иные лечебнодиагностические манипуляции, связанные с наличием ВТЭО.
Алгоритмвключения в первую группу представлен на Рисунке 2.1.13 пациентов из дальнейшего участия выбыли в связи с выявлениемпротивопоказаний к травматологическому вмешательству: у 6 операция невыполненапопричинеудовлетворительногостоянияотломковформированием костной мозоли и проведенной активизации (ходьба прис29Рисунок 2.1. Отбор пациентов в I группуПациенты с костной травмой, госпитализированные для оперативноголечения – n=3641Клинические и ультразвуковые признаки ВТЭО в предоперационномпериоде – n=238Противопоказания коперативномулечению – n=13Отказ пациента отоперации иисследования – n=4Пациенты, соответствующие критериям включения и исключения –n=221Отсроченнаятравматологическаяоперация – n=162Ранняятравматологическаяоперация – n=59Консервативноелечение ВТЭО –n=122Хирургическаяпрофилактика ТЭЛА+ консервативноелечение ВТЭО – n=9930помощиходунков,костылей);3пациентаимеливысокийоперационно-анестезиологический риск; в 1 случае в предоперационномпериоде развился алкогольный делирий, лечение продолжено в условияхпсихо-соматического отделения; в связи с тяжелой анемией (гемоглобин64 г/л) у 1 пациенткии невозможностью ее коррекции (отсутствиинеобходимых компонентов крови), проводилось консервативное лечение иактивизация; у 2 пациентов на фоне проводимой антибактериальнойтерапииразвилсяпсевдомембранозныйколит,чтопотребо валодлительного нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии.4 пациента от предложенного оперативного вмешательства отказались, вдальнейшем по поводу венозного тромбоза получали антикоагулянтнуютерапию.Пациентов разделили на две подгруппы.
В первую вошли 59больных, средний возраст которых составил 64,3 ± 16,9 года. Им былавыполнена ранняя операция после короткого курса лечения выявленногоВТЭО. Во второй подгруппе 162 пациентам со средним возрастом 60,3 ±20,2 лет выполнили отсроченную операцию.2.1.2. Формирование группы пациентов с новообразованиямибрюшной полости или забрюшинного пространстваКритериями включения во II группу служили:- пол – любой;- возраст – любой;- наличие клинических и/или ультразвуковых признаков ТГВи/или ТЭЛА, послуживших причиной госпитализации вхирургический стационар;- необходимость неотложного оперативного пособия по поводуновообразований брюшной полости или связанных с нимиосложнений.31Критериями исключения для II группы служили:- крайне тяжелое состояние пациента;- наличие противопоказаний к оперативному лечению основногозаболевания, не связанных с ВТЭО;- отказ пациента от участия в исследовании.Вданнуючастьисследованиявошлипациенты,госпитализированные в хирургическое отделение в 2012 – 2014 гг.
поповоду ВТЭО.Всего по данному показанию в указанные сроки былигоспитализированы1160больных.В108наблюденияхпослеподтверждения диагноза и начала лечения ВТЭО в первые же дни послегоспитализациибыло(ультразвуковоепроведеноисследованиескрининговоеобследованиебрюшнойполости,эзофагогастродуоденоскопия), обнаружившее новообразование брюшнойполости. У 22 (1,9%) больных в связи с характером заболеванияоткладыватьоперациюнанескольконедельилимесяцевбылоневозможно, в связи с чем вмешательство было выполнено на фоневыявленногоВТЭО.Еще41пациентбылгоспитализировандляоперативного лечения по поводу осложнений опухолей различнойлокализации, при этом в ходе предоперационного обследования встационаре у них был выявлен ТГВ.
В данной группе эпизоды ранееперенесенных ТГВ в анамнезе имели место у 3 пациентов (4,7%). Такимобразом, во вторую группу включили 63 больных (рисунок 2.2).Пациентов, соответствовавших критериям исключения, не было.32Рисунок 2.2. Отбор пациентов во II группуПациенты, госпитализированныес осложнениями опухолей, укоторых в предоперационномпериоде тромбоз – n=41Всего пациентов –n=63Пациенты, госпитализированныес ВТЭО – n=1160Показания кнеотложнойоперации – n=22Хирургическаяпатология –n=108Прямые методы хирургической профилактики ТЭЛА +консервативное лечение – n=46Имплантация кава-фильтра + консервативное лечение –n=8Консервативное лечение – n=9332.2. Антикоагулянтная терапияВсе пациенты при развитии ТГВ вне зависимости от характераосновного заболевания получали терапию прямыми антикоагулянтами влечебных дозировках (в большинстве случаев нефракционированныйгепарин, вводимый три раза в сутки подкожно, начальная суточнаядозировка из расчета 450 Ед на килограмм массы тела, с дальнейшейкорректировкой по результатам АЧТВ).
В тоже время терапияпроводилась с учетом риска развития геморрагических осложнений (прикрайне высоком риске кровотечения НФГ назначали в профилактическойдозировке – 5000 Ед). Реже использовались низкомолекулярные гепарины,которые вводили дважды в сутки в дозировке с учетом веса пациента 0,1 мл/10 кг надропарина или 1 мг/кг эноксапарина.Учитывая высокий риск геморрагических осложнений на фонеприменения антагонистов витамина К (Варфарин), а также имеющиесярекомендации по его замене на прямые антикоагулянты на времяоперативного лечения, в качестве основного препарата он нами неприменялся.Намоментантикоагулянтыпроведения(ривароксабан,исследованияапиксабан,новыедабигатран)оральныенебылизарегистрированы на территории РФ для лечения венозного тромбоза, всвязи с чем в нашем исследовании не использовались.2.3. Методы обследованияЛабораторные методы обследованияВыполненные лабораторные исследования позволили изучить какисходное состояния гомеостаза, так и его изменения на фоне проводимоголечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
