Диссертация (1174289), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Разработанная концепция позволяет ускорить лечебныйпроцесс, снизить количество осложнений.Материалы и методы исследованияМетодологияисследованиявключалаоценкубезопасностииэффективности лечения 284 пациентов (117 мужчин и 167 женщин), ввозрасте от 22 до 98 лет (средний возраст составил 60,3±18,5 лет), укоторых острый тромбоз в системе нижней полой вены и/или ТЭЛАосложнили течение костной травмы либо новообразования брюшнойполости или забрюшинного пространства. ВТЭО были выявлены впредоперационномпериоде.Всебольныевпоследующембылиоперированы по поводу костной травмы или новообразований различнойлокализации, после проведения антикоагулянтной терапии, а в рядеслучаев были выполнены какие-либо меры хирургической профилактикилегочной эмболии.
Исследование выполнено с соблюдением принциповдоказательной медицины (отбор больных и статистическая обработкарезультатов) Работа выполнена в дизайне проспективного анализа сиспользованиемклинических,инструментальных,лабораторныхистатистических методов исследования.Основные положения, выносимые на защиту1. У пациентов с костной травмой, которым требуется неотложноеоперативное вмешательство, несмотря на профилактическое назначение9антикоагулянтов в 6,5% случаев в течение ближайшей недели послегоспитализации формируется острый тромбоз глубоких вен нижнихконечностей.У 1,9% больных, госпитализируемых в хирургический стационар поповодувенозногоновообразованиятромбозаоргановилилегочнойбрюшнойполости,эмболии,такжеимеютсятребующиеоперативного лечения в ближайшее время.2. У пациентов с ВТЭО на фоне костной травмы, требующейнеотложной операции, назначение антиакоагулянтной терапии и, попоказаниям, выполнение хирургической профилактики легочной эмболии,обеспечивает безопасное течение периоперационного периода.
Частотапрогрессирования венозного тромбоза и геморрагических осложненийневелика.3. Выполнение операции в ранние сроки (через 3-5 дней терапии) несопровождаетсяувеличениемрисковпрогрессированиятромбозаиразвития легочной эмболии, а также кровотечений в послеоперационномпериоде.В то же время, откладывание операции на более длительный срок неприводит к улучшению результатов и, более того, сопровождаетсятенденцией к увеличению числа геморрагических осложнений.4.Использованиеантикоагулянтов,мерхирургическойпрофилактики легочной эмболии у пациентов с новообразованиямибрюшной полости и забрюшинного пространства при наличии показаний кнеотложномувмешательствупозволяетвыполнитьоперациювмаксимально сжатые сроки без увеличения опасности неблагоприятногоисхода для пациента.5.Активнаятактикаведенияпациентовсвенознымитромбоэмболическими осложнениями на фоне новообразований брюшнойполости и забрюшинного пространства с выполнением операции в сжатыесроки, хотя и сопровождается в ряде случаев увеличением протяженности10тромбоза, тем не менее, позволяет успешно предотвращать легочнуюэмболию.Практическое внедрениеРазработанный алгоритм выбора лечебной тактики ведения пациентовс острым венозным тромбозом, нуждающихся в неотложных оперативныхвмешательствах, внедрен в практику хирургических, травматологических,гинекологическом и урологическом отделениях ГКБ № 1 им.
Н.И. Пироговаи ГКБ № 64 им. В.В. Виноградова г. Москвы.Апробация диссертацииОсновные положения диссертации изложены на совместной научнопрактическойконференцииколлективасотрудниковкафедрыфакультетской хирургии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУим. Н.И. Пирогова, НИИ клинической хирургии ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И. Пирогова и коллектива сотрудников ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова 24марта 2017 г., а также на Национальном Хирургическом конгрессесовместносXXюбилейнымсъездомРоссийскогообществаэндоскопических хирургов 4-7 апреля 2017 г. в г. Москве.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 введущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.Структура диссертацииДиссертация изложена на 97 страницах машинописного текста, состоитиз оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов и практическихрекомендаций,иллюстрирована5рисункамии10таблицами.Библиографический указатель включает 39 отечественных и 81 зарубежныхисточников.11Глава IВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ(обзор литературы)Несмотря на высокий уровень современной медицины частотаразвития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) остаетсядовольно высокой - 1 человек на 1000 населения [24, 33, 58, 70, 89, 116].
Втоже время отмечается взаимосвязь с возрастным фактором - к возрасту80 лет показатель заболеваемости увеличивается до 5-6 человек на 1000населения [59, 68, 108]. При этом смертность пациентов с венознымтромбозом в первый месяц заболевания составляет около 6%, а приналичии лёгочной эмболии – 10% [59]. Летальный исход может наступитьне только от тромбоэмболии легочных артерий, но и от осложненийпроводимой терапии, в частности кровотечений на фоне примененияантикоагулянтов.Помимо влияния на статистические показатели здоровья населенияВТЭО негативно сказываются и на экономической сфере.
Стоимостьмесячного лечения пациента с венозным тромбозом составляет около 5000- 10000 долларов США, а в Европе – 3000 евро [60, 104]. В годздравоохранение США тратит более 5 миллиардов долларов на лечениепациентов с ВТЭО [94]. При этом не оцениваются потери экономики всвязи с нетрудоспособностью пациента и инвалидностью.Если вопросы диагностики и профилактики ВТЭО доскональнопроработаны, то проблема ведения больных с различными хирургическимизаболеваниями и развившимся на их фоне тромбозом не изучена. Подчаспациентуотказываютввыполнениинеобходимогооперативноговмешательства по причине наличия симультанного венозного тромбоза ивысокого риска развития легочной эмболии.
Таким образом, развитие убольноговенозноготромбозасчитаетсяопаснымдляпроведения12хирургического лечения основной патологии, что может привести кразвитию других осложнений, в том числе и фатальных.1.1.Факторы риска ВТЭО у госпитальных больныхОпределены и исследованы множество факторов риска, приводящихк развитию венозного тромбоза [31, 120]. Среди них отдельно выделяюттак называемые временные факторы, к которым относят госпитализаци ю,травму, оперативное вмешательство и иммобилизацию [59]. В то же времяоколо 40,0% всех случаев ВТЭО не имеют установленной причины [68].Такимобразом,большинствопациентовстационаровимеютпотенциальный риск развития флеботромбоза (порядка 2/3 всех эпизодовВТЭО) [86], который в свою очередь усугубляет течение основногозаболевания, а в некоторых случаях и затрудняет проведение необходимыхлечебных мероприятий.Одним из значимых, но недостаточно изученных факторов рискаВТЭО служат тромбофилии.
Они в сочетании с другими факторами рискав значительной степени увеличивают вероятность развития венозноготромбоза[7].Такоевзаимоотягощениедоказаноприсочетаниигематогенных тромбофилий с травмой, операцией, приемом оральныхконтрацептивов. По данным проведенных исследований врожденные иприобретенные изменения коагуляции и фибринолиза повышают рискразвития венозного тромбоза в среднем до 25% вне зависимости отпроводимой тромбопрофилактики [118]. При этом не у всех пациентов сверифицированнойгенетическииндуцированнойтромбофилией развивается венозный тромбоз [109].гематогенной131.2.АнтикоагулянтнаятерапиясимультанноговенозноготромбозаВыбортактикиведениябольныхсвенознымтромбозомосуществляют с учетом современных рекомендаций, при этом основнымметодом его лечения вне зависимости от этиологических факторов служитантикоагулянтная терапия [23, 78].
При этом отечественные и зарубежныеавторывыделяютабсолютныепротивопоказаниякназначениюантикоагулянтов, к которым относятся геморрагические осложнения(продолжающеесякровотечение,тромбоцитопениясоснижениемтяжелыйгеморрагическийуровнятромбоцитовдиатез),≤20×109/л,перенесенное внутричерепное кровоизлияние в предыдущие 10 дней, атакже ранний послеоперационный период после нейрохирургических илиофтальмологических вмешательств [40].Стоит отдельно отметить, что пациентам, которым предстоитоперативное вмешательство, нецелесообразно назначение антагонистоввитамина К (рекомендована отмена за 5-7 дней до оперативного лечения).Вявляютсябольшинствеслучаевнефракционированныйрекомендуемымигепаринилиантикоагулянтаминизкомолекулярныегепарины (дальтепарин, надропарин, эноксапарин).
Имеются данные оменьшемрискеразвитиягеморрагическихосложненийнафонеприменения низкомолекулярных гепаринов [91, 92]. В рекомендациях от2016 года, «10th Edition: American College of Chest Physicians EvidenceBasedClinicalPracticeGuidelines»,отдаетсяпредпочтениенизкомолекулярным гепаринам (НМГ) в качестве медикаментознойтерапии венозного тромбоза [79]. В то же время нефракционированныйгепарин рекомендован к применению при наличии у пациента почечнойнедостаточности.Внастоящеевремявозможноназначениеисовременныхпероральных антикоагулянтов – апиксабан, дабигатран, ривароксабан [50,63, 93]. Последние по результатам проведенных исследований показали14свою эффективность и меньший риск развития кровотечений в сравнении сантагонистамивитаминаК[71].Вслучаяхжевыявлениятромбоцитопении, в том числе и гепарининдуцированной, рекомендуетсяназначение ингибитора Xa-фактора (ривароксабан) [13, 69].Таким образом, основным и решающим противопоказанием кназначениюкаких-либоантикоагулянтовявляетсяпродолжающеесякровотечение и высокий риск его развития.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
