Диссертация (1174289), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Поэтому большинствупациентов, у которых венозный тромбоз осложняет течение основногозаболевания, показано назначение адекватной антикоагулянтной терапии.Несмотря на проработанность вопросов применения различныхантикоагулянтов, до настоящего времени не существует точных критериев,позволяющихсудитьобэффективностипроводимоголечениясимультанных венозных тромбозов. Отсутствует определенность в вопросео необходимой продолжительности антикоагулянтной терапии венозноготромбоза в предоперационном периоде, то есть, срока после которогоможно вернуться к вопросу оперативного лечения основного заболевания.По имеющимся рекомендациям, отмена антикоагулянтной терапииприиспользованиинефракционированногонизкомолекулярныхгепаринов(5000(профилактическаяЕд)илидозировка)осуществляется за 12 часов до операции, а современных пероральныхантикоагулянтов – за 24 часа.
Перед возобновлением терапии впослеоперационномпериодеследуетучитыватьрискразвитиякровотечения. При высоком риске кровотечения (большие ортопедическиеоперации, вмешательства на сердце и крупных артериях, онкологическиеоперации, вмешательства на головном и спинном мозге) введениеантикоагулянтов в послеоперационном периоде начинают через 12-24 часапосле операции, в остальных случаях возобновить терапию возможночерез 6-8 часов [23, 82].151.3. Варианты хирургической профилактики ТЭЛАПо данным зарубежной литературы, пациенты с верифицированнымвенозным тромбозом и планируемым оперативным вмешательством имеютвысокий риск развития кровотечений в периоперационном периоде, чтоявляется временным противопоказанием к применению антикоагулянтнойтерапии.Всвязицелесообразнымсэтимпроведениеданнойгруппехирургическойпациентовсчитаетсяпрофилактикилегочнойэмболии – имплантации кава-фильтра [98].
Исследование, проведенное PanY. с соавт., подтвердило высокую эффективность кава-фильтров впредотвращении симптоматической и фатальной легочной эмболии упациентов с переломами костей таза и нижних конечностей [102].Основнойзадачейимплантациикава-фильтраслужитпредотвращение развития лёгочной эмболии и её рецидива. В настоящеевремя существует множество моделей кава-фильтров, но основное ихразличие заключается в продолжительности действия, т.е.
выделяютпостоянные (несъемные) и временные (съемные) устройства. Последниенеобходимы в случаях кратковременной опасности ТЭЛА, т.е. подостижении положительного результата они могут быть эндоваскулярноудалены. По современным зарубежным рекомендациям показаниями дляимплантациикава-фильтра служат невозможность примененияилинеэффективность антикоагулянтной терапии, а также развившиеся на еёфоне осложнения [67, 79].
Помимо этого, прямыми показаниями являютсямассивная легочная эмболия с высоким риском ее рецидива, наличиефлотирующегося тромба в подвздошных и нижней полой венах, а такженаличие венозного тромбоза у пациента с тяжелой патологией со сторонысердцаилегких(сопровождающиесялегочнойгипертензией).Вроссийских рекомендациях 2015 г., помимо вышеперечисленных ситуаций,внесена рецидивирующая ТЭЛА с высокой легочной гипертензией (>50мм.рт.ст.) [23]16Несмотря на наличие имплантированного кава-фильтра, рецидивылёгочной эмболии все же случаются (по разным источникам от 2% до 5%)[87, 113].Рассматриваются варианты профилактического применения кавафильтров при отсутствии венозного тромбоза.
Данная ситуация возможнау пациентов с тяжелой травмой (закрытая черепно-мозговая илиспинальная травма и мультифокальные переломы длинных трубчатыхкостей и костей таза) и при наличии высокого риска развития ВТЭО(длительная иммобилизация у реанимационных больных) [67]. В то жевремя в рекомендациях American College of Chest Physicians десятогопересмотра от 2016 года считается нецелесообразным использование кавафильтра в качестве меры первичной профилактики ВТЭО [49, 78], в связис ухудшением прогноза течения основного заболевания.Отдельно рассматриваются и ситуации при которых кава-фильтрвынужденно устанавливается не в инфраренальном отделе нижней полойвены, а в супраренальном. Данная манипуляция возможна при тромбозенижнейполойвенывинфраренальномотделе,тромбозеранееустановленного кава-фильтра или тромбозе гонадных вен.
Также данныйспособ используется для профилактики легочной эмболии у пациенток нафоне беременности больших сроков.Выделяют и абсолютные противопоказания к имплантации кавафильтра, к которым относят коагулопатию и бактериемию. В тоже время вмировойлитературеимеютсясведенияослучаяхудачногопредотвращения лёгочной эмболии у пациентов с септическим состоянием[66].Кроме риска повторного эпизода ТЭЛА имеется и ряд другихосложнений имплантации кава-фильтра, таких как его миграция илидеформация, тромбоз фильтрующего устройства, забрюшинная гематома,перфорация стенки нижней полой вены, аорты или двенадцатиперстнойкишки [107, 119]. По результатам проведенного анализа наибольшая17частота развития осложнений наблюдается при использовании временныхфильтров (в основном переломы ножек) [44, 103].
Описаны случаимиграции кава-фильтра в правый желудочек [101]. Существенной разницыв частоте осложнений в зависимости от модели используемого съемногокава-фильтра не выявлено [97].Поданнымзарубежныхрекомендаций,показаниямикиспользованию съемных моделей являются венозный тромбоз и ТЭЛА приналичии временных противопоказаний к антикоагулянтной терапии ипрофилактика ВТЭО у пациентов высокого риска их развития [67]. Поотечественнымрекомендациямимплантациявременноймоделицелесообразна в случаях эмболоопасного венозного тромбоза у пациентовмолодого возраста и наличии устранимых причин тромбообразования [9,23].
После ликвидации опасности ТЭЛА в сроки, определяющиесяиспользуемой моделью кава-фильтра, его удаляют.Считается, что более чем в 90% случаев временный фильтр можетбыть успешно удален. Имеется небольшой процент осложнений при егоудалении (до 2%) – расслоение или стеноз нижней полой вены, травманижней полой вены с кровотечением, поломки фильтра [43]. Приневозможности снятия в оговоренные сроки временный фильтр становитсяпостоянным, в последующем удалить его возможно лишь открытым(чрезбрюшинным)способомприразвитииосложнений(миграция,переломы ножек и их экстравазация с перфорацией соседних органов).Главной причиной, по которой временный фильтр не представляетсявозможным отделить от стенки вены и сложить ретривером служитдлительное нахождение в венозном русле или его тромбоз, отсутствиекоторого так же не гарантирует успех извлечения [104].В настоящее время исследуются варианты установки кава-фильтраподконтролеминтраваскулярногоУЗ-сканирования,чтопозволитминимизировать лучевую нагрузку и выполнять данную манипуляцию унетранспортабельных больных (пациенты реанимационных отделений или18с имеющимися множественными травмами) [57, 72].
Также данный методпозволит проводить хирургическую профилактику ТЭЛА пациентам спочечнойнедостаточностью,установленнойаллергиейнарентгенконтрастные препараты и у пациентов с морбидным ожирением(ИМТ ≥50 кг/м2) [96].При выборе данного вида хирургической профилактики ТЭЛАдолженотдельноучитыватьсядиаметрнижнейполойвенывинфраренальном отделе: так максимальным диаметром, позволяющийимплантировать кава-фильтр, является 40 мм (для фильтра Bird`s Nestfilter, Cook). У большинства используемых в настоящее время кавафильтров максимально допустимый диаметр нижней полой вены 28 -31 мм,минимальный 16-17 мм [119].Другим возможным методом хирургической профилактики ТЭЛА упациентов с венозным тромбозом является тромбэктомия.
В современныхусловиях существует возможность и рентгенэндоваскулярного выполненияданного вмешательства. В зарубежной литературе имеются историческиеупоминания о выполнении прямой тромбэктомии при илиофеморальномтромбозе с последующей перевязкой бедренной вены [80]. В настоящеевремяданнойгруппепациентоврекомендуетсяпроведениефармакологического (катетерного) тромболизиса [90], в том числе сиспользованием аппарата AngioJet [77] или Trellis [56], однако при егоневозможности рассматриваются варианты открытой тромбэктомии [45].Вотечественнойлитературетромбэктомиясперевязкойповерхностной бедренной вены описывается как один из наилучшихспособовлеченияпозволяющийтромбозовуменьшитьбедренно-подколенногопроявленияхроническойсегмента,венознойнедостаточности у пациента в будущем [25].
Выполнение данноговмешательствапозволяетвтомчиследостичьвыраженногоположительного клинического эффекта (снижение болевого синдрома,уменьшение отека нижней конечности) в послеоперационном периоде при19сравнении с пациентами, получающими исключительно антикоагулянтнуютерапию [36].Доступным методом хирургической профилактики лёгочной эмболииявляется пликация нижней полой вены, разработанная как щадящаяальтернатива лигированию нижней полой вены [100].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
