Диссертация (1174289), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Всем пациентам проводили общеклиническое обследование(общиеанализыкровиимочи,биохимическийанализкрови),направленное на выявление состояний, препятствующих назначениюантикоагулянтов (анемия, тромбоцитопения, гематурия и др.). В качестве34основного метода лабораторного контроля эффективности терапии НФГиспользовались активированное частичное тромбопластиновое время(АЧТВ),фибриноген.Всвязисвысокимрискомразвитиягепарининдуцированной тромбоцитопении всем пациентам в обязательномпорядке проводили динамическое исследование уровня тромбоцитов вкрови.Забор крови осуществляли из вены локтевого сгиба, самотёком, впластиковыесиликонизированныепробиркисконсервантомвсоотношении 1:9.1.Определение активированного частичного тромбопластиновогои тромбинового времени осуществляли на гемокоагулографе «Tetra», сиспользованием наборов реагентов «АЧТВ-тест» и «Тромбин-тест» НПО«РЕНАМ» (Россия).2.Уровень фибриногена в плазме крови определяли по методуКлаусса на гемокоагулографе «Tetra» с использованием набора реагентов«Фибриноген-тест-набор» НПО «РЕНАМ» (Россия).3.Уровень гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов определялина гематологическом анализатореHema-Screen 8, фирмыHospitexDiagnostics (Швейцария).Исследованияпроводилисотрудникиклинико-диагностическойлаборатории ГКБ № 1 (руководитель - д.м.н.
Т.А. Старовойтова).Инструментальные методы обследованияОсновнымметодом,позволившимдиагностироватьвенозныйтромбоз и определять динамику тромботического процесса в поражённыхвенах нижних конечностей, служило компрессионное ультразвуковоедуплексное сканирование вен нижних конечностей, подвздошных инижней полой вен с цветовым картированием кровотока.
Выполнялисьданные исследования с использованием ультразвуковых аппаратов «Aplio500» (Toshiba, Япония) и «LOGIQ С5» (General Electric, США) линейными35(5-10 МГц) и конвексными (2-7,5 МГц) датчиками. Исследованияпроводили на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы сотрудникамиотделенияультразвуковойдиагностики(заведующийотделением-кандидат медицинских наук В.М. Куликов).При сканировании сосудистого русла оценивали степень компрессиивены датчиком, наличие тромботических масс в просвете вены, а такжехарактер тромбоза и локализацию проксимальной границы.
При ЦДКопределяли состояние кровотока в пораженных сегментах венозного русла,такегоотсутствие иневозможностькомпрессиивеныдатчикомсвидетельствовали о тромбозе в исследуемом сегменте глубокой вены(рис. 2.1, рис. 2.2.).АБРисунок 2.1. Флотирующий тромб общей бедренной вены (А –верхушка тромба (указан стрелкой); Б – общая протяженность тромба 6,08см.36Рисунок 2.2. Неокклюзивный тромб поверхностной бедренной вены(просвет свободный от тромботических масс указан стрелкой).В дополнение к УЗ-сканированию венозного русла по показаниямпроводили исследование органов брюшной полости, забрюшинногопространства и малого таза, а также мягких тканей в области оперативноговмешательства.К дополнительным инструментальным методам дообследованиябыливключеныилиокавография(перфузионнаярентгенконтрастныеи(МСКТ,ангиопульмонография)сцинтиграфиялёгких),ретрограднаяикоторыерадионуклидныевыполнялисьпопоказаниям у пациентов с клиническими признаками тромбоэмбо лиилегочных артерий.
Верификацию диагноза лёгочной эмболии проводили втечение первых суток от момента госпитализации с характернымианамнестическимиданнымиилиприпоявленияпатогномоничныхсимптомов в стационаре.Попоказаниямвыполняли(эзофагогастродуоденоскопия,эндоскопическиеколоноскопия),исследованияконсультацииспециалистов (уролог, гинеколог, терапевт или др.).смежных372.4. Методы статистической обработкиВсе полученные данные систематизировали с помощью программыэлектронных таблиц Excel 2013 (Microsoft Office 2013), анализировалиметодами математической статистики с использованием программыStatPlus 2009 (AnalystSoftInc., Walnut). Для установления значимостиразличий между количественными показателями в разных группах сненормальным распределением применяли непараметрические методы.Использованы следующие методы Fisher's exact test, Т-тест.критерий Mann-Whitney U-test,38Глава IIIЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРОМБОЗАХ ГЛУБОКИХ ВЕННИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ ВОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОМ АППАРАТЕ3.1.
Частота выявления, характер и локализация тромбозаВне зависимости от характера травматического поражения, всепациенты с момента госпитализации в травматологическое отделениеполучали антикоагулянтную терапию – нефракционированный гепарин впрофилактической дозировке.
Из 3641 пациента с костной травмой ВТЭОбыли выявлены обнаружены в 238 случаях (6,5%). Относительно низкаячастота этих осложнений, если сравнивать ее с историческими данными,связана, несомненно, с активным использованием медикаментознойпрофилактикивтравматологическихотделениях,когдапациентуназначают антикоагулянты сразу после госпитализации.У 221 пациента, которые были включены в настоящее исследование,самымчастымповреждениемявилсяпереломбедреннойкости,диагностированный в 52,5% (Табл. 3.1). У 51 больного (23,1%) былизолированный перелом костей голени, в 54 случаях (24,4%) травманосила множественный характер (повреждение костей таза в сочетании сдругими костными травмами либо с поражением органов брюшнойполости).Проксимальный венозный тромбоз развивался чаще у пациентов смножественной травмой или травмой бедренной кости, в то время, как вслучаях переломов костей голени в большинстве случаев мы находилидистальный ТГВ.
У пациентов с этим вариантом костной травмы39существенно реже тромбоз носил билатеральный и эмболоопасныйхарактер.Таблица 3.1.Локализация венозного тромбоза и его характеристика в зависимостиот костной травмы.ПовреждениеКостейПораженныйголеникоститравма(n = 51)(n = 116)(n = 54)123314820(60,8%)(41,4%)(37,1%)206834(39,2%)(58,6%)(62,9%)сегментДистальныйПроксимальныйБедренной МножественнаяХарактер проксимальной части тромба, n (%)03412Билатеральный(0,0%)(29,3%)(22,2%)Эмболоопасный195330(37,3%)(45,7%)(55,6%)Рр1-2 = 0,02р2-3 = 0,62р1-3 = 0,01р1-2 = 0,0003р2-3 = 0,32р1-3 = 0,01р – рассчитано с использованием критерия ФишераПатогномоничными симптомами венозного тромбоза являются отеки боль в пораженной нижней конечности.
В случаях травматическогопоражения костей нижних конечностей также наблюдается болевойсиндром и отек мягких тканей в области перелома. В связи с этимсвоевременная клиническая диагностика тромбоза в системе нижней полойвены у данной категории пациентов практически невозможна, вот почемуосновная роль в диагностике отводится УЗ-ангиосканированию веннижнихконечностей.Среднийкойко-деньдовыполненияУЗ-40ангиосканирования, на котором был выявлен венозный тромбоз, отмомента госпитализации составил 6,2 ± 0,8 дней. При выявлении ВТЭОдозировку антикоагулянтов повышали до лечебной.3.2.
Тактика ведения пациентов с ВТЭО на фоне костной травмыВ ситуации острой травмы необходимое оперативное пособие вбольшинстве случаев выполняется в течение первой недели. Выявление ж еТГВ делает проведение вмешательства опасным, как за счет высокогорискаинтраоперационнойлегочнойэмболии,такивозможныхгеморрагических осложнений в периоперационном периоде. Все этоприводит к тому, что вопрос об операции откладывается на длительныйпериод (как правило, до появления признаков реканализации глубокихвен).Внашемисследованиимыимеливозможностьоценитьэффективность и безопасность двух вариантов тактики ведения пациентовс костной травмой. Решение о сроках выполнения операции принималиконсилиумом специалистов (травматологов, хирургов или сосудистыххирургов), обращая внимание на особенности травмы, соматическоесостояние пациента, характер и локализацию венозного тромбоза.Часть больных была оперирована максимально быстро послевыявления ВТЭО, который обнаруживали на 2-4 сут госпитализации,УЗАС было проведено в среднем через 3,6 сут (Табл.
3.2). Т.о., пациентовоперировали в течение 5-10 дней после поступления (в среднем через 7,5дней). Этих пациентов включили в группу «ранних» вмешательств.Другая часть пациентов была оперирована через 2-3 недели послевыявления ВТЭО, в среднем через 19,4 сут после госпитализации.Тромботические осложнения у них выявляли при помощи УЗАС через 5-10дней после поступления в стационар (в среднем, через 7,2 сут). В частинаблюдений решение отложить операцию на относительно долгий срок41было обусловлено клиническими причинами (анемия, необходимостькоррекции сопутствующих заболеваний и др.).
В ряде случаев это былосвязано с организационно-административными моментами, такими, как,например,особенностипланированияотложенныхвмешательстввтравматологическом стационаре. Этих пациентов мы включили в группу«отсроченных» вмешательств.Выполнение травматологических вмешательств в разные срокипривело к существенному различию в общей длительности нахождения встационаре. В первой группе пациенты в среднем находились в стационарев течение 26,8 суток, во второй – на протяжении 37,1 дней.
(Табл. 3.2).СрокипроведенияипродолжительностьТаблица 3.2этапов лечебно-диагностического процесса от момента госпитализации (дни) у пациентовс травмой ОДА в зависимости от выбранной лечебной тактики.Койко-дни до:первичногоУЗАСоперативногопособияВсегок/дстационаревРанняятравматологическаяоперация(n = 59)Отсроченнаятравматологическаяоперация(n = 162)р3,6 ± 0,67,2 ± 3,6р <0,000017,5 ± 0,519,4 ± 1,2р <0,0000126,8 ± 3,237,1 ± 2,1р <0,00001*р рассчитано с использованием t-теста423.2.1. Сравнительная характеристика подгрупп «ранней» и«отсроченной» операцииПри сравнении подгрупп мы обнаружили отсутствие значимыхразличий по полу и возрасту (Табл.
3.3).Убольшинствапациентов,которымтравматологическую операцию, был дистальныйпровелираннюювенозный тромбоз(61,0%). Отсроченное вмешательство чаще использовали в тех ситуациях,когда тромбоз имел проксимальную локализацию (61,1%). Выявленныеразличия оказались статистически значимы (р = 0,004).В подгруппе раннего травматологического вмешательства в два разареже выявляли эмболоопасные варианты тромбоза (32,2%), в то время какво второй подгруппе отмечена обратная тенденция (67,3%), различиястатистически значимы (p=0,0001).Зависимости выбранной тактики от характера травм не выявили(Табл.
3.3). При сравнении характера травматического поражения в обеихподгруппах отмечено преобладание повреждений бедренной кости итазобедренного сустава (57,6% и 50,6%).Таким образом, наиболее значимыми факторами, повлиявшими навыбор тактики ведения пациентов, стали локализация тромбоза и степеньего эмболоопасности. Отсроченное вмешательство чаще проводили упациентов с проксимальным ТГВ при наличии с высокого риска легочнойэмболии (флотация верхушки тромба на протяжении более, чем 5 см).43Таблица 3.3Сравнительная характеристика пациентов, включенных в группы раннего иотсроченного хирургического леченияРанняяПризнакОтсроченнаятравматологическая травматологическаяоперацияоперацияn= 59n= 162Мужчины33 (55,9%)76 (46,9%)Женщины26 (44,1%)86 (53,1%)64,3±16,9 (68,0)60,3 ±20,2 (64,0)Средний возраст, лет (Ме)р0,280,26*Локализация травматического повреждения (сегмент), n (%)Кости голени16 (27,1%)35 (21,6%)0,47Бедренная кость и34 (57,6%)82 (50,6%)0,369 (15,3%)45 (27,8%)0,07тазобедренный суставМножественная травмаЛокализация венозного тромбоза (сегмент), n (%)Дистальный36 (61,0%)63 (38,9%)Проксимальный:23 (39,0%)99 (61,1%)- бедренно-подколенный23 (38,9%)91 (56,2%)0 (0%)8 (4,9%)- илиокавальный0,0040,35Характер проксимальной части тромба, n (%)Флотирующий (> 5,0см)19 (32,2%)109 (67,3%)Другой40 (67,8%)53 (32,7%)0,0001Методы хирургической профилактики ТЭЛА, n (%)Прямые иэндоваскулярные20 (33,9%)79 (48,8%)р – рассчитано с использованием критерия Фишера* - р рассчитано по критерию Манна-Уитни.0,066443.2.2.ТерапияВТЭОиоценкаееэффективностивпредоперационном периодеВсем пациентам с травматическим поражением костей скелета привыявлении венозного тромбоза назначали антикоагулянтную терапию (сучетом риска развития кровотечения, уровня гемоглобина и тромбоцитов споследующей коррекцией по результатам коагулограммы).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
