Диссертация (1174288), страница 15
Текст из файла (страница 15)
По даннымСОКТ на поверхности ВПМ определяется линия гиперрефлективности (ЭРМ),фовеолярный профиль сохранен, толщина сетчатки в центральной зоне - 237 мкм(рисунок 15д). В режиме «En Face» ОКТ-А (10 x 10° сканов) на ретинальнойповерхности определяется площадь «диффузных очагов фиброза» и единичные«ретинальные сладки» (Рисунок 15е).94Рисунок 15 - Пациент С., 56 лет. Диагноз: идиопатическая ЭРМ, 0-я стадия.Через 3 месяца после лазерного лечения: (а) - по данным мультиспектральногоисследования в режиме «MultiColorTM» в зонах лазерной коагуляции определяютсяучастки ослабления желто-зеленого рефлекса (участки инволюции фиброзныхочагов) (белая стрелка) и участки развития новых очагов фиброза вне зон лазернойкоагуляции (желтая стрелка); снимок глазного дна в монохроматическом зеленом(б) и синем (в) фильтрах - в центральной зоне сетчатки отмечается снижение«плотности» фиброзных очагов в зонах лазерной коагуляции (синяя и зеленаястрелка) и появление новых фиброзных очагов – вне зон лазерной коагуляции95(желтая стрелка); (г) - средняя центральная СЧ сетчатки увеличилась до 28,2 дБ;(д) - по данным СОКТ определяется линия гиперрефлективности (ЭРМ),фовеолярный профиль сохранен, толщина сетчатки в центральной зоне - 237 мкм;(е) - в режиме «En Face» ОКТ-А (10 x 10° сканов) на ретинальной поверхностиопределяется площадь «диффузных очагов фиброза» (красная стрелка) иединичные «ретинальные сладки» (желтая стрелка)На контрольном осмотре через 2 года после выполнения лазерной коагуляциипо типу «решетки» отмечается отрицательная динамика.
НКОЗ составила 0,2,МКОЗснизиласьдо0,9.Офтальмоскопическивыявленоусиление«целлофанового» блеска в зонах постановки лазерных коагулятов, увеличениеплощади распространения ЭРМ. При мультиспектральном исследовании в режиме«MultiColorTM» на фоне лазерных коагулятов определяются участки усиленияжелто-зеленого рефлекса (активация фиброзных очагов) от поверхности ЭРМ,участки развития новых очагов фиброза в зонах вне лазерной коагуляции (Рисунок16а). Анализ монохроматических снимков в зеленом и синем фильтрах выявилувеличение «плотности» фиброзных очагов в зонах лазерной коагуляции и вне зонлазернойкоагуляции(Рисунок16б,в).Поданнымкомпьютерноймикропериметрии показатель средней центральной СЧ сетчатки уменьшился до27,7 дБ (Рисунок 16г). По данным СОКТ фовеолярный профиль сохранен, толщинасетчатки в центральной зоне - 238 мкм (Рисунок 16д).
При анализе сканов ОКТ-Ав режиме «En face» (10 x 10° сканов) было отмечено усиление «ретинальнойскладчатости» с формированием фиброзной «бляшки» и увеличением «плотности»ЭРМ (Рисунок 16е).96Рисунок 16 - Пациент С., 56 лет. Диагноз: идиопатическая ЭРМ, 0-я стадия.Через 2 года динамического наблюдения: (а) - в режиме «MultiColorTM» на фонелазерных коагулятов определяются участки усиления желто-зеленого рефлекса(активация фиброзных очагов) от поверхности ЭРМ (белая стрелка), участкиразвития новых очагов фиброза вне зон лазерной коагуляции (желтая стрелка);снимок глазного дна в монохроматическом зеленом (б) и синем (в) фильтрах - вцентральной зоне сетчатки визуализируется увеличение «плотности» фиброзныхочагов в зонах постановки лазерных коагулятов (синяя и зеленая стрелка) и вне зонлазерной коагуляции (желтая стрелка); (г) - средняя центральная СЧ сетчаткиуменьшилась до 27,7 дБ; (д) - по данным СОКТ фовеолярный профиль сохранен,97толщина сетчатки в центральной зоне - 238 мкм; (е) - на ОКТ-А в режиме «En face»(10 x 10° сканов) отмечается усиление «ретинальной складчатости» (желтаястрелка) с формированием фиброзной «бляшки» (зеленая стрелка) и увеличение«плотности» ЭРМ (красная стрелка)На контрольном осмотре через 5 лет после выполнения лазерной коагуляциипо типу «решетки» выявлено снижение зрительно-функциональных показателей НКОЗ составила 0,1, МКОЗ - 0,7.
При офтальмоскопическом исследовании вмакулярной зоне отмечено увеличение площади распространения фиброза иусиление «целлофанового» блеска. При мультиспектральном исследовании врежиме «MultiColorTM» на фоне лазерных коагулятов в динамике отмечаетсяусиление желто-зеленого рефлекса от поверхности сетчатки (участки активацииЭРМ) и участки развития новых очагов фиброза вне зон лазерной коагуляции(Рисунок 17а).При анализе монохроматических снимков в зеленом и синемфильтрах было выявлено увеличение «плотности» фиброзных очагов в зонахпостановки лазерных коагулятов, а также увеличение «плотности» ЭРМ вне зонлазерной коагуляции (Рисунок 17б,в). По данным компьютерной микропериметриипоказатель средней центральной СЧ сетчатки уменьшился до 26,9 дБ (Рисунок 17г).По данным СОКТ фовеолярный профиль сохранен, толщина сетчатки вцентральной зоне - 237 мкм (Рисунок 17д).
На ОКТ-А в режиме «En face» (10 x 10°сканов) было обнаружено увеличение «плотности» фиброзной «бляшки» ссохранением «ретинальной складчатости» и увеличением «плотности» ЭРМ вдинамическом наблюдении (Рисунок 17е).98Рисунок 17 - Пациент С., 56 лет. Диагноз: идиопатическая ЭРМ, 0-я стадия.Через 5 лет динамического наблюдения: (а) - по данным мультиспектральногоисследования в режиме «MultiColorTM» на фоне лазерных коагулятов в динамикеотмечается усиление желто-зеленого рефлекса от поверхности сетчатки (участкиактивации ЭРМ) (белая стрелка) и участки развития новых очагов фиброза вне зонлазерной коагуляции (желтая стрелка); снимки глазного дна в монохроматическомзеленом (б) и синем (в) фильтрах отражают увеличение «плотности» фиброзныхочагов в зонах постановки лазерных коагулятов (синяя и зеленая стрелка), а такжеувеличение «плотности» ЭРМ вне зон лазерной коагуляции (желтая стрелка);(г) - средняя центральная СЧ сетчатки уменьшилась до 26,9 дБ; (д) - по данным99СОКТ фовеолярный профиль сохранен, толщина сетчатки в центральной зоне – 237мкм (белая стрелка); (е) - в режиме «En face» ОКТ - А (10 x 10° сканов) отмечаетсяувеличение «плотности» фиброзной «бляшки» (зеленая стрелка) с сохранением«ретинальной складчатости» (желтая стрелка) и увеличением «плотности» ЭРМ вдинамическом наблюдении (красная стрелка)4.3 Результаты первичного осмотра пациентов основной группыВ данной группе насчитывалось 32 пациента (32 глаза) с начальнымистадиями иЭРМ, при этом 0-я стадия иЭРМ была выявлена у 20-ти пациентов (20глаз) - 62%, 1-я стадия у 12-ти пациентов (12 глаз) - 37%.
Гендерная и возрастнаяхарактеристика пациентов представлена в разделе 2.1.Приобследованииосновнойгруппыполученыследующиепредоперационные показатели (M±m): средняя НКОЗ составила 0,45 ± 0,05,средняя МКОЗ - 0,9 ± 0,02, средняя центральная СЧ сетчатки равна 26,3±0,29 дБ,средняя толщина сетчатки в центральной зоне - 282,8±8,3 мкм.4.3.1 Методика проведения технологии комбинированного лазерного леченияв основной группеКомбинированное лазерное лечение в основной группе проводилось наустановке «IRIDEX IQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США), котораяпозволяет работать как в непрерывном, так и в микроимпульсном режимах; длинаволны - 577 нм.
Лазерное лечение проводилось в амбулаторных условиях. Последостижениямедикаментозногомидриаза1%растворомтропикамидапроизводилась инстилляционная анестезия передней поверхности глазного яблока0,5% раствором проксиметакаина. Далее на глаз устанавливалась контактнаяоперационная линза Reichel – Mainster 1X, с последующим проведением лазерноголечения по разработанному протоколу: первым этапом лечения проводилась100лазерная коагуляция сетчатки по типу «решетки» по всей поверхностиэпиретинальной мембраны, исключая аваскулярную зону, со следующимиэнергетическими параметрами: длина волны 577 нм, мощность 50 мВт,длительность импульса 0,05 сек, диаметр пятна 100 мкм, расстояние междулазеркоагулятами 150 мкм.Через 2 недели проводился второй этап комбинированного лазерноголечения - СМЛВ с представленными энергетическими параметрами: длина волны577 нм, длительность пакета 30 мс, длительность микроимпульса 50 мкс,скважность 4,7%, диаметр пятна 100 мкм, мощность 50 мВт (Таблица 11).
Лазерныеаппликаты наносились по всей поверхности мембраны, исключая аваскулярнуюзону.Таблица 11 - Разработанные энергетические параметры комбинированнойлазерной технологииЛазерная коагуляция по типу «решетки»Длина волны (нм)577Диаметр пятна (мкм)100Мощность излучения (мВт)50Длительность микроимпульса (мкс)50Количество аппликатов60-90ЭнергетическиеСубпороговое микроимпульсное лазерное воздействиепараметрыДлина волны (нм)577Диаметр пятна (мкм)100Мощность излучения (мВт)50Длительность микроимпульса (мкс)50Длительность пакета микроимпульсов (мс)30Скважность (%)4,7Так как эффект от лазерной коагуляции по типу «решетки» сохранялся втечение 3-х месяцев, с последующим развитием рецидива фиброзного процесса,было принято решение о проведении в основной группе в течение этих 3-х месяцевдополнительного лечения в виде дополнительных сеансов СМЛВ в течение 3-х101месяцев, с общепринятым интервалом в 1 месяц.
Таким образом, пациентамосновной группы проводилось дополнительно три сеанса СМЛВ с кратностью 1месяц.В ходе исследования мы наблюдали несколько пациентов, которые поразным причинам получили менее 3-х сеансов СМЛВ. У этих пациентов былвыявлен кратковременный положительный результат, что еще раз убедило нас оцелесообразности дополнительной лазерной стимуляции на протяжении 3-хмесяцев наблюдения в виде 3-х сеансов СМЛВ с кратностью в 1 месяц.4.3.2 Клинико-функциональные результаты лечения пациентов с иЭРМ восновной группе.Анализ морфофункциональных результатов основной группы показал резкийрост показателя средней НКОЗ уже после проведения 1 этапа лазерного лечения.После выполнения 3-х сеансов СМЛВ достоверное увеличение показателя среднейНКОЗ наблюдалось в сроки с 3-го по 12-ый месяцы наблюдения, в последующем ссохранением максимальных значений до окончания всего срока наблюдения(Таблица 12, Рисунок 18).Схожая картина наблюдалась при анализе данных средней МКОЗ увеличение показателя отмечалось после проведения 2-х сеансов СМЛВ.
Наиболеемаксимальные значения средней МКОЗ достигнуты к сроку 3-х месяцев от началалечения, с дальнейшей стабилизацией показателя (Таблица 13, Рисунок 18). Навсех сроках наблюдения значения средней НКОЗ и средней МКОЗ достоверноотличались от исходных показателей (p <0,05).102Таблица 12 - Динамика значения средней НКОЗ у пациентов основной группы,M±mСрок наблюдениядо леченияпосле выполнения лазеркоагуляциипо типу «решетки»1 сеанс СМЛВ2 сеанс СМЛВ3 сеанс СМЛВ3 месяца6 месяцев1 год2 года3 года4 года5 летНКОЗ0,45 ± 0,050,5 ±0,05*0,55±0,05*0,55±0,05*0,57±0,05*0,57±0,05*0,59±0,05*0,61±0,05*0,61±0,05*0,6±0,05*0,61±0,05*0,61±0,05*p-level0,0060,0080,00060,00040,00040,00010,0000,0000,0000,0000,000Примечание: *данные статистически значимо отличаются от исходных значений, tкритерий Стьюдента для повторных измерений (p<0,05).Таблица 13 - Динамика значения средней МКОЗ у пациентов основной группы,M±mСрок наблюдениядо леченияпосле выполнения лазеркоагуляции потипу «решетки»1 сеанс СМЛВ2 сеанс СМЛВ3 сеанс СМЛВ3 месяца6 месяцев1 год2 года3 года4 года5 летМКОЗ0,9 ± 0,020,93 ±0,020,93±0,010,94±0,01*0,95±0,01*0,95±0,01*0,95±0,01*0,95±0,01*0,95±0,01*0,95±0,01*0,95±0,01*0,95±0,01*p-level0,10,070,020,010,010,010,010,010,010,010,01Примечание: *данные статистически значимо отличаются от исходных значений, tкритерий Стьюдента для повторных измерений (p<0,05).103Рисунок 18 - Динамика показателей средней НКОЗ и средней МКОЗ у пациентовосновной группыПри анализе средней центральной СЧ сетчатки выявлено статистическизначимое увеличение показателя уже после проведения 2-го сеанса СМЛВ спостепенным увеличением значений в сроки с 3-го по 6-й месяцы наблюдения ипоследующей стабилизацией до окончания всего срока исследования - 5 лет(Таблица 14, Рисунок 19).104Таблица 14 -Динамика показателя средней центральной СЧ сетчатки упациентов основной группы, M±mСрок наблюденияСредняясветочувствительностьсетчатки, дБ26,3±0,29p-levelдо леченияпосле выполнения лазеркоагуляции по26,6±0,30,17типу «решетки»1 сеанс СМЛВ26,6±0,270,212 сеанс СМЛВ26,8±0,27*0,033 сеанс СМЛВ26,9±0,28*0,0053 месяца27,0±0,26*0,0016 месяцев27,1±0,26*0,0011 год27,1±0,25*0,0012 года27,1±0,26*0,0013 года27,1±0,26*0,0014 года27,1±0,26*0,0015 лет27,1±0,26*0,001Примечание: *данные статистически значимо отличаются от исходных значений,t-критерий Стьюдента для повторных измерений (p<0,05).105Рисунок 19 - Динамика значения средней центральной СЧ сетчатки у пациентовосновной группыПри оценке динамики средней ЦТС наблюдалось плавное снижениепоказателя, однако, достоверное различие, от исходных значений, было достигнуток 3-х летнему сроку наблюдения с последующей его стабилизацией (Таблица 15,Рисунок 20).106Таблица 15 - Динамика показателя средней ЦТС у пациентов основной группы,M±mСрок наблюденияСредняя толщинацентральной зонысетчатки, мкм282,8±8,3p-levelдо леченияпосле выполнения лазеркоагуляции283,9±8,60,42по типу «решетки»1 сеанс СМЛВ283,1±8,60,862 сеанс СМЛВ279,7±8,50,143 сеанс СМЛВ280,6±8,20,183 месяца277,6±7,50,186 месяцев277,5±7,50,171 год277,7±7,80,182 года277,1±7,30,133 года274,9±7,3*0,034 года274,9±7,4*0,035 лет275,1±7,4*0,03Примечание: *данные статистически значимо отличаются от исходных значений,t-критерий Стьюдента для повторных измерений (p<0,05).107Рисунок 20 - Динамика показателя средней ЦТС сетчатки у пациентов основнойгруппыТакимобразом,исходяизполученныхрезультатовклинико-функциональных исследований лечения пациентов с начальными стадиями иЭРМ(0-я и 1-я стадии), с использованием разработанного протокола комбинированноголазерноговоздействияотмечаетсявысокаяэффективностьразработаннойтехнологии, которая отражается:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
