Диссертация (1174288), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Б. И. Степанова Национальной академии наук Беларуси, г.Минск - Желтовым Георгием Ивановичем.При выборе параметров непрерывного лазерного излучения (лазернаякоагуляция по типу «решетки») для воздействия в центральной зоне сетчаткиизначально был использован диапазон минимальных энергетических параметров сдлиной волны желтого спектра - 577 нм. На основе анализа биофизического138отклика тканей хориоретинального комплекса на непрерывное лазерное излучениебыл разработан протокол со следующими энергетическими параметрами:мощность излучения - 50 мВт, длительность лазерного импульса 0,05 сек, диаметрлазерного аппликата - 100 мкм, расстояние между лазерными аппликатами 150мкм.Дляувеличенияклиническогоэффектазасчетиспользованиятерапевтического низкоэнергетического лазерного воздействия, пациентам сначальными стадиями (0-я и 1-я стадии) иЭРМ вторым этапом было предложенопроведение СМЛВ.На сегодняшний день имеются данные экспериментальных исследований,подтверждающих эффективность и безопасность неоднократного примененияСМЛВ, по отношению к структурам нейросенсорной сетчатки, в лечениидиабетического макулярного отека [5, 9], центральной серозной хориоретинопатии[22], макулярного отека после удаления ЭРМ [25] и удаления хрусталика [8].
Наоснове иммуногистологических и морфологических исследований тканей ХРК дои после неоднократного воздействия СМЛВ в ходе эксперимента определенминимально безопасный интервал применения СМЛВ - 1 месяц. Клиническаяэффективность применения СМЛВ у пациентов с диабетическим макулярнымотеком показала положительный результат с использованием 3-х сеансов синтервалом в 1 месяц [5].По результатам научно-обоснованного анализа биофизического откликаретинальных структур на СМЛВ был разработан клинический протокол: мощностьизлучения 50 мВт, длительность микроимпульса 50 мкс, длительность пакетамикроимпульсов 30 мс, скважность 4,7%, диаметр пятна 100 мкм, расстояниемежду аппликатами 150 мкм. Основываясь на данных экспериментальных работ[5,8,9,22,25] пациентам с начальными стадиями (0-я и 1-я стадии) иЭРМ былопредложено проведение 3-х сеансов СМЛВ с интервалом в 1 месяц.Клиническая часть исследования включала в себя анализ клиникофункциональных показателей 92 пациентов (92 глаза) с иЭРМ.
Критериями отбора139в исследование являлись пациенты с начальными стадиями (0-я и 1-я стадии) иЭРМи отсутствие состояний, затрудняющих визуализацию глазного дна. Все пациентыметодом простой рандомизации были разделены на три клинические группы, взависимости от предполагаемой тактики ведения.Основная группа включала 32 пациента (32 глаза) с начальными стадиямииЭРМ, средний возраст пациентов 64 ± 8,0 лет (M±s). Лечение в данной группепроводилось с применение разработанной комбинированной лазерной технологии.Группа сравнения включала 30 пациентов (30 глаз) с начальными стадиямииЭРМ, средний возраст пациентов 63,9±7,7 лет (M±s). Лечение в данной группепроводилось с использованием лазерной коагуляции по типу «решетки» поразработанному протоколу.Группу контроля составили 30 пациентов (30 глаз) с начальными стадиямииЭРМ, средний возраст пациентов 66,2 ± 12,6 лет (M±s).
Тактика веденияпациентов данной группы включала динамическое наблюдение за естественнымтечением иЭРМ (без лазерного и консервативного лечения).Изучение клинической эффективности разработанной комбинированнойлазерной технологии и лазерной коагуляции по типу «решетки» проводилось наоснове сравнительного анализа с группой пациентов с естественным течениемпролиферативного процесса.В группе контроля было выявлено медленное снижение зрительнофункциональных показателей в течение всего периода наблюдения (M±m): средняяНКОЗ снизилась с 0,64±0,04 до 0,43±0,05, средняя МКОЗ с 0,87±0,02 до 0,68±0,04,средняя центральная СЧ сетчатки с 27,1±0,27 дБ до 25,4±0,34 дБ и было отмеченоувеличение показателя средней ЦТС с 301,4±8,19 мкм до 349,7±8,9 мкм.
По данныммультимодальной диагностики через 5 лет динамического наблюдения пациентовс начальными стадиями (0-я и 1-я стадии) иЭРМ стабилизация фиброзногопроцесса отмечается в 43,3% случаев, а прогрессирование иЭРМ в 56,7% случаев.Результаты лечения пациентов группы сравнения с применением лазернойкоагуляциипотипу«решетки»продемонстрироваликратковременный140положительный эффект сроком до 3-х месяцев наблюдения с увеличением (M±m):средней НКОЗ (с 0,44±0,04 до 0,47±0,04), средней центральной СЧ сетчатки (с26,3±0,28 дБ до 26,6±0,3 дБ), стабилизации МКОЗ (с 0,86±0,02 до 0,86±0,02),уменьшением средней ЦТС (с 292,4±11,3 мкм до 291,7±11,6 мкм). С 12-го месяцанаблюдения отмечалась тенденция к увеличению среднего значения ЦТС (с 300±12мкмдо309,7±11,6мкмчерез5летнаблюдений)соснижениемморфофункциональных показателей до окончания всего срока наблюдения - через5 лет: средняя НКОЗ - 0,41±0,05, средняя МКОЗ - 0,73±0,03, средняя центральнаяСЧ сетчатки- 25,5±0,32 дБ.
По данным мультимодальной диагностики через 5 летдинамического наблюдения пациентов с начальными стадиями (0-я и 1-я стадии)иЭРМ после выполнения лазерной коагуляции по типу «решетки» стабилизацияфиброзного процесса отмечается в 53,4% случаев, прогрессирование иЭРМ в 46,6%случаев.В основной группе показатель средней НКОЗ (M±m) увеличивался с 3-го по12-ый месяцы наблюдения после использования комбинированной лазернойтехнологии, с последующей его стабилизацией до окончания всего сроканаблюдения (с 0,45 ± 0,05 от начала лечения до 0,61±0,05 через 5 лет наблюдений).Значение средней МКОЗ (M±m) имело тенденцию к плавному увеличению в срокинаблюдения от 3-х месяцев с последующей стабилизацией показателя (с 0,9±0,02от начала лечения до 0,95±0,01 через 5 лет наблюдений).
Динамика среднейцентральной СЧ сетчатки (M±m) имела статистически значимое увеличениепоказателя в сроки с 3-го по 6-й месяцы наблюдения, с последующейстабилизацией до окончания всего срока исследования (с 26,3±0,29 дБ до лечениядо 27,1±0,26 дБ через 5 лет наблюдений). Оценка динамики средней ЦТС показалаплавное снижение значения в сроки от 3-х месяцев до 2-х лет наблюдения, при этомдостоверное снижение, в отличие от исходных значений, достигнуто в 3-х летнийсрок наблюдения (с 282,8 ±8,3 мкм до начала лечения до 275,1±7,4 мкм через 5 летнаблюдений).Поданныммультимодальнойдиагностикичерез5летдинамического наблюдения пациентов с начальными стадиями (0-я и 1-я стадии)141иЭРМ в основной группе достигнут положительный результат в 87,5 % случаев (в12,5 % отмечался регресс идиопатической эпиретинальной мембраны, в 75%случаев - стабилизация фиброзного процесса), прогрессирование эпиретинальногофиброза было выявлено в 12,5%.Для оценки клинического эффекта двух лазерных технологий: лазернойкоагуляции по типу «решетки» и разработанной комбинированной лазернойтехнологии был проведен сравнительный анализ клинико-морфофункциональныхрезультатов с группой контроля - динамическим наблюдением за естественнымтечением пролиферативного процесса (иЭРМ).Входесравнительного анализаморфофункциональных результатовлазерного лечения пациентов с начальными стадиями (0-я и 1 я стадии) иЭРМ ирезультатов исхода заболевания при естественном течении пролиферативногопроцесса показал, что разработанная комбинированная лазерная технологияявляется эффективным и безопасным методом лечения.
Естественное течениепролиферативного процесса с течением времени приводит к снижениюморфофункциональныхпоказателейизначительномупрогрессированиюфиброзного процесса на поверхности сетчатки (по данным офтальмоскопии,мультиспектрального исследования, ОКТ-А в режиме «En face») с нарушением ееархитектоники, что сопровождается увеличением толщины сетчатки в центральнойзоне с изменением фовеолярного профиля (по данным СОКТ).Сравнительныйанализполученныхклинико-морфофункциональныхрезультатов лазерного лечения пациентов с начальными стадиями (0-я и 1 я стадии)иЭРМирезультатовпролиферативногоисходапроцессазаболеванияприестественномпродемонстрировалтечениикратковременныйположительный эффект лазерной коагуляции по типу «решетки» в срокинаблюдения до 3-х месяцев.
При оценке морфофункциональных показателеймежду группами выявлены статистически значимые изменения средней НКОЗ всроки до 12 месяцев и средней ЦТС в сроки наблюдения от 3-х до 5-ти лет. Присравнительном анализе показателей средней МКОЗ и средней центральной СЧ142сетчатки между двумя группами статистически значимых различий не наблюдаетсяна всех сроках наблюдения.Оценка ОКТ томограмм показала значительное«замедление» прогрессирования пролиферативного процесса на поверхностисетчатки в группе пациентов, где была проведена лазерная коагуляция по типу«решетки» (по данным офтальмоскопии, мультиспектрального исследования,ОКТ-А в режиме «En face» и СОКТ), в отличие от группы с естественным течениемзаболевания.В ходе сравнительного анализа клинико-морфофункциональных результатовлазерного лечения пациентов с начальными стадиями иЭРМ, с использованиемкомбинированной лазерной технологии и лазерной коагуляции по типу «решетки»выявлено, что разработанная комбинированная лазерная технология является болееэффективным и безопасным методом лечения.
Лазерная коагуляция по типу«решетки» продемонстрировала кратковременный положительный эффект сувеличением морфофункциональных показателей (средней НКОЗ, средней МКОЗи средней центральной СЧ сетчатки) и «торможением» фиброза (стабилизацияпоказателя средней ЦТС) в сроки наблюдения до 3-х месяцев, с последующимпрогрессированием фиброзного процесса, что подтверждается анализом оценкиклинико-морфологическихпоказателей(поданнымофтальмоскопии,мультиспектрального исследования, ОКТ-А в режиме «En face» и СОКТ). В то жевремя применение комбинированной лазерной технологии позволило добитьсямаксимальных морфофункциональных показателей в сроки наблюдения до 3-хмесяцев (средней НКОЗ, средней МКОЗ и средней центральной СЧ сетчатки) споследующей их стабилизацией до окончания всего срока наблюдения, чтосопровождалось плавным снижением показателя средней ЦТС в сроки наблюдениядо 3-х лет с его последующей стабилизацией и частичной инволюцией ЭРМ (поданным офтальмоскопии, мультиспектрального исследования, ОКТ-А в режиме«En face» и СОКТ).143ВЫВОДЫ1.Разработанный алгоритм мультимодального подхода в оценке динамикитечения фиброзного процесса позволил выявить основные количественныеморфофункциональные изменения: некорригированная острота зрения (НКОЗ),максимальнокорригированнаяостротазренияцентральная(МКОЗ),светочувствительность (СЧ) сетчатки, центральная толщина сетчатки (ЦТС), атакжекачественныеклинико-морфологическиепризнаки(поданнымофтальмоскопии – определение снижения/усиления «целлофанового» блеска,«ретинальной складчатости» и изменения площади эпиретинальной мембраны(ЭРМ); мультиспектрального исследования - оценка площади, «плотности»фиброзных очагов, границ и тракционного компонента ЭРМ; спектральнойоптической когерентной томографии - определение наличия/отсутствия ЭРМ наповерхности ВПМ, изменения фовеолярного профиля; оптической когерентнойтомографии-ангиографии в режиме «En face» - выявление основных структурныхизменений витреоретинального интерфейса при ЭРМ: наличие «бляшек»,«ретинальнойзвездчатости»,«диффузнойскладчатостисетчатки»)длядинамического наблюдения за пациентами с начальными стадиями (0-я и 1-ястадии по классификации Gass JDM) идиопатической эпиретинальной мембраны.2.Наоснованиифизико-математическогомоделированиявыявленыоптимальные диапазоны лазерных энергетических параметров, минимизирующихповрежденияструктурхориоретинальногокомплексаиактивизирующихвосстановительные биологические процессы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
