Диссертация (1174288), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Исследование проводилось в затемненном помещении после темновойадаптации в течение 15 минут, на фоне медикаментозного мидриаза. Для оценкисветочувствительности использовали стандартные стимулы размером 0,43°(Goldmann III) с экспозицией 200 мс. Компенсация движений глаз во времяисследования осуществлялась с помощью опции «Eye tracking», позволяющейпроецировать световые стимулы на строго определенные участки сетчатки. Крометого, определение светочувствительности сетчатки в одних и тех же точках (опция«follow-up») позволяло проводить оценку результатов лечения в динамике.
Вкачестве интегрального показателя светочувствительности сетчатки был выбранпараметр Average Threshold (средний порог светочувствительности), измеряемый вдецибелах (dB) и отражающий минимальную силу светового импульса, которуюпациент способен воспринимать в конкретной зоне сетчатки во времяисследования.Лазерное лечение пациентов проводилось с помощью установки «IRIDEXIQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США). Данная установка позволяетработать как в непрерывном, так и в микроимпульсном режиме лазерноговоздействия.2.3 Методы статистической обработки полученных результатовПервичная база данных и графики были созданы при помощи редактора Excel(Microsoft Office 2016).
Статистическая обработка полученных результатовпроизводилась с помощью программы STATISTICA 10 (StatSoft). Оценканормальности распределения выборки пациентов осуществлялась с помощьюкритерия Шапира-Уилка. С учетом того, что все исследуемые показатели имелинормальное распределение, в данной работе были использованы параметрическиеметоды статистики. Методы описательной статистики включали оценку среднего52арифметического (М), стандартного отклонения (s) и ошибку среднего значения(m). Наличие выбросов проверялось методом «3-х сигм».
Для определенияразличий между полученными результатами лечения в различные срокинаблюдения, относительно исходных значений был применен t - критерийСтьюдента для повторных измерений зависимых выборок (M±m); при сравнениисредних между двумя группами использовался t – критерий Стьюдента длянезависимых выборок (M±m). Статистическая значимость различий была принятаза p <0,05.53ГЛАВА 3. ФИЗИКО-МАТЕМАТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕТЕХНОЛОГИИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯИДИОПАТИЧЕСКОЙ ЭПИРЕТИНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫЦелью данного раздела исследования является обоснование технологиикомбинированного лазерного воздействия при начальных стадиях развития иЭРМ.Для решения представленной цели был поставлен ряд задач:1.Провестианализтемпературныхибиофизическогоакустическихоткликаполей,структурХРКтермоденатурации,(динамикустимуляциирепаративных процессов) при последовательном воздействии двух типов лазерногоизлучения:лазернойкоагуляциипотипу«решетки»исубпороговогомикроимпульсного лазерного воздействия.2.
Обосновать и оптимизировать энергетические параметры лазерной коагуляциипо типу «решетки» для лечения пациентов с начальными стадиями иЭРМ.3. Обосновать и оптимизировать энергетические параметры субпороговогомикроимпульсного лазерного воздействия в лечении пациентов с начальнымистадиями иЭРМ.4. Разработать прокол комбинированного лазерного лечения, включающего в себялазерную коагуляцию по типу «решетки» и субпороговое микроимпульсноелазерное воздействие. Оценить основные механизмы лечебного эффектаразработанной комбинированной лазерной технологии у пациентов с ЭРМ.Представленныйсовместносразделдокторомдиссертационногофизико-математическихисследованиянаук,главнымвыполненнаучнымсотрудником Государственного научного учреждения Института физики им.
Б. И.Степанова Национальной академии наук Беларуси, г. Минск - Желтовым ГеоргиемИвановичем.543.1 Физическая модель взаимодействия потоков лазерного излучения стканями хориоретинального комплексаОсновываясь на результатах исследований, проведенных на моделяхживотных (кролики, приматы), были определены условия и механизмыформирования локальных первичных изменений нативной структуры тканейхориоретинального комплекса под воздействием лазерного излучения.
Этипредставления, в совокупности с данными об оптико-спектральных и физическихсвойствах интраокулярных структур, явились базой для разработки физическоймодели взаимодействия потоков лазерного излучения с тканями глазного дна(Рисунок 1) [12,13,16]. Математическая интерпретация этой модели положена воснову расчетов и оптимизации параметров излучения, необходимых длястабилизацииретинальнойархитектоникии«торможения»клеточнойпролиферации на ранних стадиях развития иЭРМ.Модель представляет собой многослойную систему, где геометрическиеразмеры, физические и оптические свойства слоев адекватны свойствам основныханатомических структур глазного дна [163].
В наиболее общей форме моделиучитываются особенности распространения лазерного пучка в переднем отрезкеглаза,поглощениеирассеяниеизлученияструктурнымиэлементаминейроэпителия и сосудистой оболочки, а также такие факторы, как наличиекровотока в хороидее с градиентом скорости на участке от мембраны Бруха досклеры. Лазерное излучение поглощается мелано-протеиновыми гранулами ипреобразуется в тепло.55Рисунок 1 - Анатомо-топографическая структура модели хориоретинальногокомплекса. 1 — ретинальный пигментный эпителий (0,0 мкм), 2 — линиясочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (60 мкм), 3 —наружный ядерный слой (110 мкм), 4 — внутренний ядерный слой (200 мкм), 5 —внутренняя пограничная мембрана (260 мкм).В представленной работе оптические свойства интраокулярных структур впереднем отрезке глазного яблока были выбраны с ориентацией на возрастпациента выше 40 лет.
Концентрация пигмента в РПЭ принята равной 0,2 (0,1 - 0,3)- характерной для человека европейского типа [12].3.2 Требования к энергетическим параметрам лазерной коагуляции потехнологии «решетки» для работы в макулярной зонеУчитывая, что лазерное воздействие производилось непосредственно вцентральной зоне сетчатки, изначально были предложены минимальныеэнергетические параметры лазерного излучения.56Длина волны лазерного излучения.В зависимости от спектральногосостава длины волны, степень поглощения лазерного излучения структурами ХРКразличается. Желтый спектр излучения имеет более высокий коэффициентабсорбции пигментом в клетках РПЭ.
В отличие от зеленого и красного спектров,длина волны желтого спектра практически не поглощается ксантофильнымимакулярными пигментами, что предотвращает избыточное нагревание сетчатки ипозволяет проводить лечение близко к аваскулярной зоне. На основаниивышеизложенного представляется обоснованным выбор длины волны излучения влечении патологии центральной зоны из диапазона 575-585 нм.Мощность лазерного излучения. Принимая во внимание тот факт, чтолазерное воздействие проводилось в макулярной зоне, изначально былапредложена минимально возможная мощность на лазерной установке «IRIDEX IQ577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США) - 50 мВт, с целью получениялазерного коагулята 1 степени.Длительность лазерного импульса.
Для получения лазерного коагулята 1степени при минимально возможной мощности лазерного излучения - 50 мВт,обоснованный диапазон экспозиции лазерного импульса составил от 0,03 до 0,07 с.Диаметр лазерного аппликата. В лечении макулярной патологии наиболеечасто используется диаметр лазерного аппликата равный 100 мкм.
Это обусловленонесколькими факторами: во-первых, при тестировании лазерного аппликата внемакулярной зоны необходимхороший визуальный контроль; во-вторых,использование аппликата более 100 мкм увеличивает риск развития эффектагиперкоагуляции и развитие нежелательных явлений - снижения остроты зрения ипоявления скотом. Использование малого диаметра лазерного пятна существенноувеличивает риск фотодеструктивного поражения структур ХРК.Расстояние между лазерными аппликатами должно быть не менее одногодиаметра лазерного аппликата.
При расположении лазерных коагулятов с меньшейдистанцией увеличивает риск образования сливных атрофических очагов. Впредставленной работе интервал нанесения лазерных коагулятов по всей57поверхности эпиретинальной мембраны, исключая аваскулярную зону, составил150 мкм.3.2.1 Анализ биофизического отклика структурных элементов сетчатки привоздействии непрерывного лазерного излученияТемпературное поле в тканях глазного дна определялось посредствомчисленного решения двумерного уравнения теплообмена [12, 19].Уравнение для каждого слоя модели:()Ср()1 + (.) (, ) =5() 7 + 5() 7 + ()(, , , ); B=?@ (= + = )=?@B= (, ) =exp F−= ( − = ) − BIBH=?@где T(r,Z,t) - превышение температуры над физиологической нормой (37оС);где Cp(Z), ρ(Z),(), - теплоемкость, плотность и теплопроводностьсоответственно;Q(t)- зависимость от времени интенсивности поглощаемого излучения;q - объемная мощность тепловыделения;k и s - показатели поглощения и рассеяния;F(k) - функция, определяемая скоростями конвекции в радиальном V и осевомU направлениях;Ri-1 и Ei-1 - радиус пятна по уровню eхp (-1) и облученность на оси лазерногоГауссового пучка на границе раздела с предыдущим слоем.При расчетах диаметр облучаемой области в плоскости пигментногоэпителия был принят равным - 100 мкм, радиальное распределение облученности Гауссовым, длина волны излучения - 577 нм (длина облучения обусловлена58наличием установки «IRIDEX IQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View,США)).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
