Диссертация (1174288), страница 9
Текст из файла (страница 9)
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ2.1 Характеристика групп обследованных пациентовВ основу диссертационного исследования было включено 92 пациента (92глаза) с иЭРМ. Исследование проводилось в Научно-исследовательском центреофтальмологии Российского национального исследовательского медицинскогоуниверситета им. Н.И. Пирогова.Критерии включения: пациенты с начальными стадиями иЭРМ и отсутствиесостояний, затрудняющих визуализацию глазного дна.Под начальными стадиями иЭРМ нами принимались 0-я и 1-я стадии ЭРФ поклассификации Gass JDM (1976 г.) [75].Критерии исключения: 2-я стадия иЭРМ (по классификации Gass JDM, 1976г.), состояния, затрудняющие визуализацию глазного дна (помутнения роговицы,зрелая катаракта, помутнения стекловидного тела), глаукома (первичнаяоткрытоугольная глаукома, закрытоугольная глаукома, вторичная глаукома),диабетическаяретинопатия,дистрофическиезаболеванияглазногодна(центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки, возрастная макулярнаядистрофия «сухая» и «влажная» формы, центральная серозная хориоретинопатия),окклюзии сосудов сетчатки, травмы глаза (проникающие и непроникающие) ванамнезе,наследственныедистрофиисетчатки,хроническиеиострыевоспалительные заболевания глазного яблока, внутриглазные образования.Все пациенты были разделены на три клинические группы, в зависимости отпредполагаемой тактики ведения (Таблица 1).Пациентам основной группы (1 группа) было проведено комбинированноелазерное лечение, по разработанной методике; пациентам группы сравнения (2группа) была проведена лазерная коагуляция по типу «решетки»; контрольнаягруппа (3 группа) включала в себя динамическое наблюдение за естественнымтечением иЭРМ (без лазерного и консервативного лечения).47Отбор пациентов в клинические группы проводился методом простойрандомизации, т.е.
путем случайного отнесения к той или иной исследуемойгруппе.Таблица 1. Состав и распределение пациентов по возрасту, полу и тактики веденияв клинических группах.Тактика веденияОсновная группаГруппа сравненияГруппа контроля(1 группа)(2 группа)(3 группа)ПараметрТактика веденияпациентовТехнологиякомбинированноголазерного леченияКоличествоглаз/пациентовВозраст (лет), М ± sПол (М/Ж)Лазерная коагуляцияпо типу «решетки»Наблюдение заестественнымтечением иЭРМ32/3230/3030/3064 ± 8,063,9±7,766,2 ± 12,66/2614/1615/15Обследование всех трех клинических групп проводилось до началаисследования, а также после в сроки - 3 мес, 6 мес, 1 год, 2 года, 3 года, 4 года и 5лет.
При этом в 1 и 2 группе обследования проводились дополнительно послекаждого этапа лазерного воздействия.2.2 Клинико-функциональные методы исследованияВсем пациентам перед и после оперативного вмешательства, а также вобозначенные динамические сроки проводилось комплексное офтальмологическоеобследование, включающее в себя стандартные и специальные методыисследования для оценки микроструктурных изменений витреоретинальногоинтерфейса.Стандартныеметодыисследованиявключаливсебя:визометрию,48авторефрактометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию переднегоотрезкаглазаистекловидноготела,офтальмоскопию(вусловияхмедикаментозного мидриаза) и ультразвуковое сканирование глазного яблока.Визометрию проводили без коррекции и с максимальной очковойкоррекцией на офтальмологическом комбайне фирмы Huvitz HRT-7000 (ЮжнаяКорея).Тонометрия - измерение внутриглазного давления проводилось с помощьюконтактного тонометра Icare ® PRO (Финляндия).Периметрия - измерение периферических границ поля зрения с выявлениемотносительных и абсолютных скотом проводилось статическим методом наприборе HUMPHREY (Германия).Биомикроскопия переднего отрезка глаза и стекловидного тела проводиласьс использованием щелевой лампы "SL 120" (Carl Zeiss Meditec AG, Германия).
Приэтом оценивалось состояние переднего отрезка глазного яблока: придаточныйаппарат, конъюнктива, роговица, глубина передней камеры, радужка и хрусталик.Офтальмоскопияглазногоднапроводиласьсиспользованиембесконтактной линзы Ocular MaxField 78D (Ocluar Instruments, США) и контактнойлинзы Reichel-Mainster 1X (Ocluar Instruments, США); исследование проводилось вусловиях медикаментозного мидриаза.Ультразвуковое исследование глазного яблока осуществляли на аппаратеSonomed(США),формирующемдвухмернуюэхографическуюкартинувнутриглазных структур с высоким разрешением. При этом измеряли следующиепараметры: глубину передней камеры, толщину хрусталика, величину передне задней оси глазного яблока.
В ходе исследования исключали наличие гемофтальма,помутнений стекловидного тела, отслойки сетчатки и внутриглазных образований.Специальные методы исследования пациентовДля детального изучения патологических изменений витреоретинального49интерфейса и более подробного исследования функционального состояниясетчатки у пациентов с ЭРФ, а также количественного сравнения показателей вдинамике, применялся мультимодальный подход. Данный подход основан наприменении комплекса современных неинвазивных методов исследования заднегополюса глаза, таких как - СОКТ, ОКТ-А в режиме «En face», мультиспектральноеисследование глазного дна («MultiColorTM») и компьютерная микропериметрия.Спектральная оптическая когерентная томография проводилась дляоценки структурных изменений витреоретинального интерфейса у пациентов сЭРФ в динамике («Spectralis HRA+OCT», Heidelberg Engineering, Module - OCT285,000 Hz, Inc.
Германия). Протокол исследования: режим Posterior Pole (61 скан,площадь сканирования макулярной зоны 30о х 25o). По данным СОКТ оцениваласьстепень структурных изменений витреоретинального интерфейса - архитектоникаслоев сетчатки, кривизна фовеолярного профиля и средняя толщина центральнойзоны сетчатки. Основным анатомическим параметром, используемым дляколичественной оценки результатов лечения по данным ОКТ, являлся показательсредней толщины центральной зоны. Он определялся автоматически послесегментации слоев сетчатки, как расстояние от линии мембраны Бруха до ВПМ.Расчет производился в девяти стандартных полях ETDRS с центром в фовеа иформированием цветовой карты.
Сравнение результатов лечения в динамике былоосуществимо благодаря технологии «AutoRescanTM». Данная технология приповторных исследованиях позиционирует каждый скан точно в том же положении,что и при первоначальной съемке, исключая возможность вариабельногосканирования по выбору оператора.Оптическая когерентная томография - ангиография - неинвазивнаядиагностическая методика с использованием алгоритма декорреляции амплитудыс разделением спектра - split-spectrum amplitude-decorrelation angiography (SSADA),позволяющая определять кровоток в сетчатке и сосудистой оболочке иодновременно выявлять их структурные изменения.
Для быстрой идентификациии интерпретации патологических состояний сосудистого русла и архитектоники50сетчатки необходима сегментация ткани на основные анатомические слои. Длявыделения основных слоев – «пластов» сетчатки и сосудистой оболочкиопределяются контрольные плоскости на уровнях ВПМ (inner limiting membrane ILM) - наружной границы внутреннего плексиформного слоя (inner plexiform layer- IPL), наружной границы наружного плексиформного слоя (outer plexiform layer OPL) - мембрана Бруха (Bruch's membrane - BM), а также автоматическаясегментация срезов каждого слоя сетчатки, расчет его толщины и объема ткани(мм3).
В данной работе ОКТ-А проводили на приборе «Spectralis HRA+OCT»(«Spectralis HRA+OCT», Heidelberg Engineering, Module - OCT2 85,000 Hz, Inc.Германия). Сканирование выполняли в макулярной зоне с центральной фиксациейвзгляда, размер макулярного куба 10 х 10˚ и 20 х 20 ˚, 512 сканов с дистанцией в 6µm. При нарушениях фиксации взгляда осуществляли повторное сканирование дополучения корректных изображений без артефактов, вызванных движением глаз.Технология ОКТ-А в режиме «En face» позволяет получать фронтальныесрезы, адаптированные к кривизне заднего полюса глаза. Сканирование «En face»представляет собой двумерное (2D) изображение сегментированного слоя ткани.Структурные ОКТ-томограммы «En Face» обычно строятся путем отображениясредней интенсивности, отраженного определенным слоем ткани сигнала надвумерную плоскость.
При этом на томограмме «En Face», проведенной на уровнеВПМ, оценивается состояние витреоретинального интерфейса, а именно - наличиеи тип макулярных складок, границ ЭРФ и состояние ЗГМ. Данный метод позволяетоценить протяженность и динамику развития ЭРФ in vivo.Мультиспектральное лазерное сканирование сетчатки («MultiColorTM») сиспользованием различных фильтров (Blue-, Green-, Infrared Reflectance)проводилось для оценки распространенности (границы и площадь) и наличиятракционного компонента ЭРМ in vivo.Компьютерная микропериметрия проводилась для оценки центральнойсветочувствительностипроведениисетчатки («МAIA»,пациентамкомпьютернойCenterVueInc.,микропериметрииИталия).Приприменялась51автоматическая программа Macula - 12, которая оценивает светочувствительностьсетчатки в зоне 12° с центром в фовеа (45 точек) и основана на пороговой стратегии4-2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
