Диссертация (1174288), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Компьютерная микропериметрия - неинвазивный методисследования, позволяющий оценить световую чувствительность макулярнойобласти, а также локализацию и устойчивость точки фиксации взора [62]. Какправило, на начальных этапах развития ЭРМ (0-я и 1-я стадии) показателицентральной СЧ сетчатки остаются на достаточно высоком уровне, в дальнейшем,с развитием ретракции мембраны, происходит значительное снижение СЧ вмакулярной зоне [124].Таким образом, представленные неинвазивные методы обследованияпозволяют отслеживать изменения архитектоники сетчатки и пролиферативногопроцесса на ранних этапах патологических изменений в макулярной зоне.1.6 Основные методы лечения эпиретинального фиброзаНесмотряназначительныепродвижениявобластиизученияпролиферативного процесса в полости глазного яблока, вопросы лечения ЭРФ ипрофилактики его развития остаются нерешенными.По данным литературы описаны спорадические случаи возникновенияспонтанной отслойки иЭРМ.
Подобное явление происходит довольно редко имеханизм процесса до сих пор до конца не изучен. По результатам клиническихнаблюдений к наиболее часто встречаемым причинам развития спонтаннойотслойки ЭРМ относят - ЗОСТ [80], периферическую лазерную коагуляциюсетчатки [26, 56, 171], ND: YAG лазерное воздействие [148], травмы глаза [123] идр.По данным зарубежной и отечественной литературы существует большоеколичество различных методов «торможения» клеточной пролиферации на раннихстадияхразвитияЭРМ.Интравитреальноевведениевысокихдоз41глюкокортикостероидов(ГКС)оказываетингибирующеевоздействиенаклеточную пролиферацию, однако может вызвать ряд нежелательных побочныхявлений - стероидную глаукому и катаракту.
Другим, возможным механизмомпредотвращения клеточной пролиферации может служить лучевая терапия, новысокая чувствительность к излучению структур глаза, в особенности хрусталика,делает этот метод неприемлемым [25].На сегодняшний день основные принципы ведения пациентов с иЭРМсводятся к двум аспектам: динамическое наблюдение за пролиферативнымпроцессом и витреоретинальная хирургия, которая является «золотым стандартом»лечения иЭРМ [155]. Как было сказано ранее, момент, когда произойдеттрансдифференцировка витреоретинальных клеток в миофибробласты остаетсянеизвестным, а, следовательно, нерешенным остается вопрос - стоит ли применятьудаление ЭРМ хирургическим путем на этапе ее раннего развития или жеоперативное вмешательство можно отложить до тех пор, пока не появятсяхарактерные для нее клинические симптомы.В большинстве случаев витрэктомия pars plana с пиллингом ВПМприменяется на этапе развития выраженного тракционного компонента ЭРМ, сяркими клиническими проявлениями (1-я и 2-я стадии) [155].
Однако, за последнеедесятилетие появилось большое количество работ, направленных на раннеехирургическое удаление ЭРМ у пациентов с высокой остротой зрения [14, 142].Тем не менее, несмотря на высокие послеоперационные результаты, в ходемногочисленных гистологических исследований было установлено, что врезультате пиллинга ВПМ происходит повреждение клеток Мюллера снарушением архитектоники сетчатки. Так, Wollensak и Spoerl, анализируя в своихисследованияхобразцысетчатки,показали,чтопослеудаленияВПМбиомеханическая прочность сетчатки в центральной зоне снижается на 53,6% поотношению к интактным («неочищенным») образцам [142]. В результатенарушения биомеханических свойств сетчатки, восстановление зрительныхфункций в послеоперационном периоде происходит не полностью, а лишь в 5-28%42случаев [117].
В качестве борьбы с постоперационным отеком макулярной зоныразработано и активно применяется микроимпульсное лазерное воздействие сдлинной волны 577 нм (высота отека не более 500 мкм) и интравитреальноевведение ГКС или ингибиторов неоангиогенеза (высота отека более 500 мкм) [25].Основываясь на патогенезе иЭРМ, «чистая» ЗОСТ, без какого-либоповреждения ВПМ и без остаточных коллагеновых волокон стекловидного тела наВПМ, может предотвратить образование иЭРМ. В своих исследованиях Kampikпредположил, что фармакологический витреолизис может быть успешным влечении ЭРМ в случаях присутствия нативного коллагена стекловидного теламежду фиброклеточной пролиферацией и ВПМ. При этом нативные коллагеновыеволокна стекловидного тела, в основном содержащие коллаген II типа, могут бытьлизированы плазмином или другими витреолитическими ферментами [101].
Тем неменее, эти клинические исследования, выясняющие роль влияния микроплазмина,былисосредоточеныидиопатическомнамакулярномвитромакулярномразрыве,тогдатракционномкаксиндромеклиническаяиценностьфармакологического витреолизиса в профилактике развития иЭРМ еще недоказана [129, 162]. Более того, Stalmans с соавт. сообщили [167], чтофармакологический витреолизис менее эффективен в присутствии ЭРМ. Подводяитоги можно сказать, что предложенный метод не является идеальным и требуетдальнейшего исследования.1.7 Влияние лазерного излучения на клетки витреоретинального интерфейсаОфтальмология - одна из первых областей клинической медицины, в которойлазерное излучение нашло широкое практическое применение [38]. Благодарябольшому количеству экспериментальных исследований, лазерная коагуляциятканей ХРК уже более 55 лет активно применяется в лечении различныхзаболеваний заднего отрезка глаза [25, 69].43Особый интерес в лечении патологии витреоретинального интерфейсапредставляет применение лазерного излучения в макулярной зоне, в связи с еефункциональной значимостью.
Это объясняется тем, что лазерное воздействие вданнойобластитребуетнаиболеещадящихтехнологий,оказывающихминимальное повреждающее действие на структуры нейросенсорной сетчатки [38].Многочисленнымиморфологическимиицитогистохимическимиисследованиями было показано, что самая активная клеточная пролиферация приЭРФ происходит в толще сетчатки задолго до того, как мембрана может бытьклинически обнаружена. После появления мембраны на поверхности сетчаткипроцесс пролиферации считается законченным [20]. В практике лечения многихзаболеванийглазногодна,сопровождающихсяпролиферацией[15]итранссудацией [6], широко применяется лазерная коагуляция по типу «решетки».Основными ее задачами являются: активизация насосной функции РПЭ, усилениеопорной функции клеток Мюллера и укрепление архитектоники сетчатки за счетформирование хориоретинальной спайки.Для выполнения лазерного лечения в макулярной зоне наряду соспектральнымсоставомлазерногоизлучения,важнейшимусловиемизбирательного лазерного воздействия на сетчатку является уровень егоэнергетических параметров [38].В своих исследованиях Иванишко Ю.А.
(1994) приводит опыт радикальной«жесткой» коагуляции (200 мкм, 0,2-0,5 сек, 300-800 мВт) по зонам макулярногофиброза на завершающих стадиях различных макулопатий. По мнению ИванишкоЮ.А., лазерная коагуляция не «стимулирует» патологическую пролиферацию взаднем полюсе, а напротив, при выполнении «мягкой» лазерной коагуляции (1-2степени) происходит «торможение» интраретинальной пролиферации, что в своюочередь предотвращает образование ЭРФ, глиоза и макулярного тракционногосиндрома [15]. Однако, терапевтический эффект при воздействии непрерывноголазерногоизлучениясвысокимиэнергетическимипараметрамиможетсопровождаться локальными деструктивными изменениями хориокапиллярного44комплекса, которые приведут к возникновению относительных и абсолютныхскотом, прогрессирующей атрофии РПЭ [125, 156].Создание лазерных установок, способных к генерации сверхкороткихимпульсов, способствовало появлению нового направления в лазерной хирургии,получившего название СМЛВ [25].
Впервые теоретическое обоснование работылазера в микроимпульсном режиме было предложено Панкратовым М.М. в 1990 г.и впоследствии дополнено работами Lanzetta P. и Dorin G [110, 139].При СМЛВ доставка лазерного излучения происходит серией («пакетом»)микросекундных импульсов с чередованием интервалов повышения температурыи релаксации внутри клетки РПЭ.Представленный механизм обеспечиваетотсутствие перегревания клеток РПЭ до летального уровня. Еще одной изотличительныхособенностейСМЛВявляетсяналичиеселективности(избирательности) лазерного излучения по отношению к клеткам РПЭ. Онадостигается путем снижения рабочего цикла (скважности) во время лазерногоизлучения. Рядом авторов [6, 39] отмечена прямая зависимость между степеньюструктурных изменений ХРК и скважностью - чем меньше скважность, тем вышеселективность по отношению к клеткам РПЭ.
Отсутствие поврежденияфоторецепторного слоя подтверждается данными СОКТ, аутофлюоресценции,ФАГ,компьютерноймикропериметрии,атакжерядомгистологическихисследований [6]. В отличие от пороговой лазерной коагуляции, щадящиеэнергетические параметры СМЛВ позволяют использовать его в фовеальнойаваскулярной зоне сетчатки [22, 116].
Основным терапевтическим эффектомСМЛВ является выработка противовоспалительных и ангиогенных факторов путемстимуляции клеток РПЭ [73].Таким образом, анализ литературных данных показал, что иЭРМпредставляет собой серьезную патологию органа зрения, приводящую кинвалидизации людей трудоспособного возраста. Несмотря на существенноепродвижение в изучении механизмов заболевания, развитие современныхтехнологий в диагностике и лечении пролиферативного процесса, актуальность45дальнейшего научного поиска не уменьшается. Применение консервативноголечения на начальных этапах развития пролиферативного процесса не доказалосвою эффективность.
На сегодняшний день хирургическое лечение является«золотым стандартом» лечения ЭРФ, даже на ранних стадиях. Однако, добитьсяфункционального успеха после проведения оперативного вмешательства удаетсядалеко не всегда. При этом в отдаленном послеоперационном периоде неисключается риск возникновения «вторичного» ЭРФ.Учитывая многолетний опыт изучения биофизических свойств лазерногоизлучения,большой клинический опыт применения лазерных технологий влечении ретинальной патологии, а также особенностей патоморфологическихизменений при фиброзном процессе, актуальным вопросом является поиск новогоспособа воздействия на пролиферативный процесс на ранних стадиях его развития.Перспективной идеей в лечении начальных стадий иЭРМ является разработканового метода лазерного лечения, сочетающего два различных по механизмудействий лазерного излучения: лазерной коагуляции по технологии «решетки» иСМЛВ.Необходимость дальнейшего развития и совершенствования лазерныхтехнологий в лечении иЭРМ легло в основу данного исследования.46ГЛАВА 2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
