Диссертация (1174288), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Пирогова Минздрава России (выписка из протокола заседанияЛЭК № 160 от 19 декабря 2016 г.).Апробация диссертационной работы состоялась на заседании сотрудниковкафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Минздрава России 10.06.2019 г, протокол № 16 от 10.06.2019 г.Личный вклад автораАвтором исследования самостоятельно выполнен обзор отечественной изарубежной литературы по проблеме, осуществлен набор клинического материала,создана база данных исследования.
Диссертант лично выполнил диагностику у всехисследуемых, обосновал и применил на практике разработанную технологиюкомбинированного лазерного лечения пациентов с начальными стадиямиидиопатической эпиретинальной мембраны. Исследователь самостоятельноинтерпретировалианализировалполученныерезультаты,проводил12статистическиерасчеты,оформлялрукописинаучныхпубликацийидиссертационного исследования.Соответствие диссертации паспорту специальностиНаучные положения и результаты диссертации соответствуют формуле иобласти исследований специальности 14.01.07.
– «глазные болезни».ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в журналах,рекомендованных ВАК МОН РФ, 1 - зарубежная статья. Выдан патент наизобретение № 2634684, «Способ комбинированного лазерного лечения начальнойстадии эпиретинального фиброза» от 2 ноября 2017 года.Структура и объем диссертацииРабота изложена на 169-ти страницах машинописного текста и состоит извведения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х главрезультатов собственных исследований, заключения, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы, который включает 184 источника, из них: 40отечественных и 144 зарубежных.
Диссертация иллюстрирована 18-ю таблицами и35-ю рисунками.13ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Общие представления о фиброзном процессеЕжегодно среди глазной патологии фиброзные заболевания сетчаткиприводят миллионы людей во всем мире к слабовидению и слепоте [157].Фиброз – это естественный патологический процесс заживления ран,характеризующийся заменой нормальных структурных тканевых элементов наискаженную, нефункциональную фиброзную ткань.
Главным образом, он являетсяответом на различные повреждения ткани - хронические инфекции, токсические иметаболические травмы, а также на идиопатические воспалительные заболевания[69, 155]. Локальный ответ на данные повреждения может проявлятьсяинфильтрациейвоспалительныхсосудистойпроницаемости,клеток,неоваскуляризацией,пролиферациейизменениемфибробластовифибробластоподобных клеток, а также изменением внеклеточного матрикса(ВКМ). Длительность фиброзного процесса, как правило, занимает от несколькихмесяцев до нескольких лет, а его результатом может стать полная дисфункцияоргана.За последние годы изучения фиброзного процесса проведено не малонаучных исследований, посвященных проблеме формирования пролиферативнойткани в полости глазного яблока [3, 20, 58, 140].
Однако, особое место средивитреоретинальных заболеваний занимает фиброзное поражение макулярной зоны,приводящее к значительному снижению, а зачастую и к необратимой потере,зрительных функций у людей трудоспособного возраста.ЭРФ является результатом пролиферативно-дистрофического процесса вовнутренних слоях сетчатки и витреомакулярном интерфейсе [21]. Он проявляетсяпутём формирования на поверхности сетчатки соединительнотканной структуры,обладающей контрактильными свойствами, которая вызывает складчатостьсетчатки с последующим формированием макулярного отверстия [21, 141].141.2 Эпидемиология идиопатической эпиретинальной мембраныЗа последние два десятилетия для оценки распространения и выявленияфактороврискаиЭРМбылопроведенодвакрупномасштабныхэпидемиологических исследования - Beaver Dam Eye Study [106] и Blue MountainsEye Study [94].
Общая распространенность ЭРМ в исследуемых группахварьировала от 7 до 11,8%. За весь период наблюдения новые иЭРМ былиотмечены у 5,3% населения. Среди лиц моложе 60-ти лет этот показательнаходился на уровне - 3,7%, в возрастной группе 60-69 лет – на уровне 6,6%, упациентов 70-79 лет – на уровне 6,1%. Двухсторонние иЭРМ выявлены в 30%случаев, однако они были асимметричными по степени выраженности. За 5-летнийпериод наблюдения появление иЭРМ на парном глазу отмечалось у 13,5%пациентов. Более высокая частота обнаружения иЭРМ была отмечена у женскогопола, однако, данный факт может быть связан с более высоким процентом женщинв старших возрастных группах. Прогрессирование иЭРМ было отмечено в 28,6%случаев, регресс - 25,7% и стабилизация пролиферативного процесса - 38,8%[63,68].1.3 Современные этиопатогенетические аспекты развития идиопатическойэпиретинальной мембраныВпервые описание фиброклеточной мембранной структуры на поверхностиВПМ было опубликовано A.Iwanoff в 1865 г [93].
Однако, подлинный интерес кданной патологии начал проявляться только с 1930 года.Единойтерминологии,отражающейразвитиеипрогрессированиефиброзного процесса на ретинальной поверхности, в литературе не существует.Изначально, макулярные ЭРМ называли ретинальными складками, бессимптомнойобструкцией центральной вены сетчатки, вторичным ретинальным глиозом,поверхностнойскладчатойретинопатией,преретинальнойтракционной15мембраной, складчатостью ВПМ сетчатки, эпиретинальной астроцитарноймембраной, эпимакулярной пролиферацией и эпимакулярной мембраной [67, 78,94, 118, 120].
Эти названия соответствовали клинико-анатомическому описаниюпатологических изменений, вызываемых ЭРМ различной степени выраженности[25].По результатам многочисленных наблюдений за ходом интраокулярнойпролиферации выяснилось, что ЭРМ сопутствуют большому числу глазныхзаболеваний и состояний. На основании этого был введен термин – «вторичнаяЭРМ» – развивающаяся на фоне различных глазных заболеваний [25].Наиболее частыми причинами развития пролиферативной ткани являются:сосудистые заболевания сетчатки, такие как - диабетическая ретинопатия [33],окклюзии центральной артерии сетчатки, тромбозы центральной вены сетчатки,макулярные телеангиоэктазии, ангиоматозы [35, 44, 125, 178].
Разрастаниефиброзной ткани в сетчатке и стекловидном теле характерно также дляпроникающих ранений глазного яблока [11] и регматогенной отслойки сетчатки[32]. Развитию массивной витреоретинальной пролиферации способствуютчрезмерно травматичные оперативные вмешательства и лазерная коагуляция набольшом протяжении сетчатки [4, 42]. C развитием ЭРМ сочетаются некоторыевоспалительные заболевания, включающие саркоидоз, воспаление pars plana,болезнь Такаясу. Известно, что интравитреальные кровоизлияния способствуютразвитию фиброза на поверхности сетчатки и в стекловидном теле [4, 25, 37, 90].ЭРМ, развивающиеся без сопутствующих глазных заболеваний, принятоназывать идиопатическими [119].1.3.1 Теории патогенеза идиопатической эпиретинальной мембраныДо настоящего времени нет единой теории, объясняющей причины изакономерности развития ЭРМ [20].Долгое время самой распространенной являлась «тракционная» теория,16согласно которой нарушение целостности витреоретинальных структур служитосновой для миграции и пролиферации клеток РПЭ, глиальных клеток, моноцитови макрофагов на поверхность сетчатки [96].
Тем не менее, в настоящее времясуществует большое количество данных, свидетельствующих о том, чтоформирование иЭРМ связано не только с биомеханическим воздействием награнице витреоретинального интерфейса и способностью клеток к миграции ипролиферации, но и с процессами, происходящими на макро- и микроуровне, свовлечением множества молекулярных каскадных реакций и изменениеммикроциркуляции капиллярного русла макулярой зоны [31].1.3.1.1 Роль задней отслойки стекловидного тела в развитии идиопатическойэпиретинальной мембраныВпервые один из механизмов образования иЭРМ был предложен Foos в егофундаментальных исследованиях. Он предположил, что ЗОСТ может привести квозникновению незначительных дефектов в ВПМ, тем самым вызвав миграциюглиальных клеток (клеток Мюллера и астроцитов) на поверхность сетчатки [66,67].Продемонстрировав особенности глиальных клеток и их миграцию на внутреннююповерхность сетчатки через дефекты ВПМ, Foos отметил, что преобладающимтипом клеток в образовании иЭРМ являются клетки Мюллера.
При наличиидефекта на поверхности сетчатки, глиальные клетки реагируют посредствомрасширения и гипертрофии их отростков с целью устранения существующегодефекта. Наряду с этим, через дефекты ВПМ происходит выход других типовклеток, с последующей их пролиферацией и образованием иЭРМ. Также, Foos R.Y.,исследовавший образцы ЭРМ при помощи электронного микроскопа, отметил, чторазрывы во ВПМ после формирования ЭРМ могут зарастать, что создает трудностипри их обнаружении в дальнейшем [96].В последующем, McLeod с соавторами [121] также сообщили о своихрезультатах исследований клеточной пролиферации в зоне дефектов ВПМ для17подтверждения этой гипотезы. Однако, последующие иммуногистохимическиеисследования показали, что дефекты ВПМ встречаются довольно редко ипредложенную теорию нельзя принять в качестве общего объяснения образованияиЭРМ [72].В последние годы внимание ученых было уделено попытке понять рольстекловидного тела в формировании ЭРМ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
