Диссертация (1174288), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В конечном итоге,понимание этих факторов может привести к разработке новых эффективныхнехирургических подходов в лечении и профилактики пролиферативныхвитреоретинальных заболеваний.1.4 Клинические проявления идиопатической эпиретинальной мембраныСтепень клинических проявлений иЭРМ зависит от нескольких факторов: оттолщины мембраны, от степени деформации сетчатки, которую она вызывает, отсилы«сморщивания»[25].ПерваяклассификацияЭРФнаосновеофтальмоскопических признаков была предложена Gass в 1976 г.
Позже она была35модифицирована Klein при помощи анализа цветных фотографий глазного дна [75].При 0-й стадии ЭРФ в макулярной зоне на поверхности сетчаткивизуализируется полупрозрачная мембрана с «целлофановым» отблеском, безпризнаков «сморщивания». Течение при этом бессимптомное и чаще всего«целлофановая макулопатия» является случайной находкой при рутинномофтальмологическом обследовании.По мере прогрессирования заболевания происходит «сокращение» ЭРМ, чтоприводит к развитию неравномерного сморщивания внутренних слоев сетчатки 1-я стадия («гофрированная целлофановая макулопатия»). При офтальмоскопииопределяются тонкие радиальные складки на поверхности сетчатки, исходящие отЭРМ. В некоторых случаях, выраженное «сокращение» ЭРМ может приводить кчрезмерной извитости тонких капилляров макулярной зоны [45]. Снижениеостроты зрения при вышеперечисленных изменениях, прежде всего, обусловленорезультатом искривления внутренних слоев сетчатки и, в меньшей степени, зависитот толщины и прозрачности мембраны.
В случае, если ЭРМ располагаетсяпарамакулярно, при ее «сокращении» может возникнуть эктопия фовеа, чтоявляется причиной появления жалоб на двоение (диплопию) и «искривление»предметов (метаморфопсию).Конечным итогом пролиферативного процесса является формированиепреретинального макулярного фиброза - 2-я стадия. При офтальмоскопииопределяется плотная и непрозрачная мембрана. В результате тракционногокомпонента ЭРМ происходит нарушение архитектоники всех слоев сетчатки, сувеличением извитости вовлеченных ретинальных сосудов. При длительносуществующих иЭРМ во внутренних слоях сетчатки могут образовыватьсяточечныемикрогеморрагии,часто сочетающиесясмикроаневризмамиидилатацией капилляров сетчатки. Тракции, оказываемые такими мембранами,могут вызывать блокаду аксоплазматического транспорта, что в дальнейшемприводит к образованию ватообразных экссудатов [45]. На 2-ой стадии развитияЭРФ большинство пациентов (более 80%) имеют жалобы на снижение зрительных36функций.1.5 Современные методы диагностики эпиретинального фиброзаНа современном этапе в повседневной практике офтальмологов длявыявления ретинальной патологии, в том числе иЭРМ, широко применяютофтальмобиомикроскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме испектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) [151].
УЗИ в В режиме является наиболее распространенным неинвазивным методом диагностикизаболеваний глазного дна, но его использование при ЭРФ нецелесообразно ввидуего малой информативности.Неоценимый вклад в тончайшую диагностику ЭРФ вносит СОКТ, котораяпозволяет оценить плотность, толщину и локализацию ЭРМ. Для мембранхарактерна высокая эхогенность и на СОКТ ЭРФ определяется как линиягиперрефлективности, частично или полностью слитая с ВПМ [27, 68]. Припрогрессировании пролиферативного процесса и ретракции иЭРМ, происходитсокращение ВПМ, что вызывает образование центрипетальных тракций иформирование мелких радиальных складок сетчатки. Обычно, складки сетчаткипод ЭРМ ориентированы в поперечном направлении, а за пределами ретракции - врадиальном [27].Вследствие тангенциальных воздействий ЭРМ фовеолярныйпрофиль сетчатки претерпевает изменения.
В начале развития патологическогопроцессапрофильобычно неизменен,но,в дальнейшем,онможетдеформироваться (сглаживаться), либо вовсе отсутствовать [1, 170].По данным многочисленных зарубежных исследований, с использованиемСОКТ были выделены предрасполагающие факторы улучшения зрительныхфункций для пациентов с ЭРМ, которые включают в себя: центральнуюфовеолярную толщину, изменения фовеолярного профиля, толщину ганглиозного- внутреннего плексиформного слоя [95, 99, 100, 103], дефекты фоторецепторногослоя [57, 95, 111, 112]. Неинвазивность, безболезненность и быстрота исследования37делают этот метод комфортным для пациента, а простота исследования и высокиетехнические характеристики — пригодным для скрининга [10]. Тем не менее,использование методов «золотого стандарта» не дает полного представления оструктурныхизмененияхвитреоретинальногоинтерфейса,динамикепатологического процесса — его распространении и локализации, а также осопутствующих нарушениях зрительных функций.Появление конфокальных сканирующих систем обеспечило возможностьболее детального анализа всех слоев сетчатки и витреоретинального интерфейса.Основыофтальмохромоскопиимультиспектральноголазерного[7]сталибазойсканированиядлясетчаткивозникновения(«MultiColorTM»),позволяющего прижизненно оценить распространенность пролиферативногопроцесса на поверхности ретинального интерфейса.
Метод подразумеваетсуммирование 3-х изображений с использованием монохроматических фильтров:синего (BR; 488 нм), зеленого (GR; 515 нм) и инфракрасного (IR; 820 нм). Приисследовании в режиме «MultiColorTM» поверхность исследуемой мембраны и еескладчатость выявляются в желто-зеленом цвете, интенсивность которого зависитот приподнятости ЭРМ по отношению к ретинальной поверхности. Наилучшаядетализация внутренней поверхности сетчатки и витреоретинального интерфейсадостигается при исследовании в синем и зеленом фильтрах. Так удается выявитьграницымембраны,площадьраспространенияскладчатостииналичиетракционного компонента [115].Для оценки характера кровотока капиллярной сети макулярной зоны,деформированной ЭРМ, определения наличия и выраженности макулярного отека,а также для исключения/наличия сопутствующих заболеваний глазного днаприменяют флюоресцентную ангиографию (ФАГ).
Однако, учитывая факт того,что методика ФАГ является инвазивной, она имеет ряд противопоказаний и можетпривестикразвитиюпобочныхявлений(аллергическиереакции,анафилактический шок, бронхоспазм, отек гортани и др.).Одной из перспективных и развивающихся технологий в визуализации38глазного дна является ОКТ-А, которая позволяет без внутривенного введенияконтрастных препаратов оценивать состояние ретинальной сосудистой сети [27, 54,85, 115]. В результате ретракции иЭРМ и появления складок сетчатки происходитизменение хода сосудов поверхностного сплетения. При этом утрачиваетсянормальный «паутинообразный» сосудистый рисунок перифовеолярной зоны исосуды, по большей части, следуют по направлению складок [27].
Техническиевозможностиданногометодатакжепозволяютполучитьизображениефронтальной поверхности витреомакулярного интерфейса («En Face») in vivo.Ретроспективный анализ томограмм в режиме «En Face» рядом авторов [115]позволил выделить основные структурные изменения витреоретинальногоинтерфейса, возникающие при ЭРМ: «бляшки» определяются в 33 % - единичныеили множественные, могут иметь различный диаметр и часто локализуются вобласти плотного контакта между ВПМ и ЭРМ (почти всегда окруженныерадиальнымискладками);«ретинальнаязвездчатость»-является12%,предшественником «бляшек» и может располагаться юкста- или экстафовеолярно;«диффузнаяскладчатостьсетчатки»-10%,характеризуетсягрубымипараллельными паттернами с захватом широких областей.
Особое внимание приисследовании витреоретинального интерфейса в режиме «En Face» стоит обращатьна изменения ЗГМ и ЭРМ в динамике патологического процесса. При установкефокуса на ЗГМ возникает «облачный» или «туманный» вид поверхности сетчатки.В случаях отслоения ЗГМ или ЭРМ локальные отслоившиеся участкиотображаются как «ретинальные окна», что является диагностически важнымкритерием для витреоретинального хирурга при удалении ЭРМ. В некоторыхслучаях происходят локальные отрывы ВПМ, и тогда на ОКТ-А, в режиме «EnFace», визуализируются обнаженные зоны нервного слоя сетчатки по типу«кратеров» [43, 115].Основываясь на данных офтальмоскопии, СОКТ и ОКТ-А (режим «En Face»),атакжепредикторовЭРМ,классификацияЭРМпоGass[75]быламодернизирована: при 0-й стадии на поперечном срезе при ОКТ фовеолярный39профиль не изменен, центральная толщина сетчатки находится в пределах нормы,в режиме «En Face» на поверхности сетчатки отмечаются единичные диффузныеочаги фиброза; при 1-й стадии на поперечном срезе при СОКТ визуализируетсяувеличение центральной толщины сетчатки, фовеолярный профиль деформирован(сглажен), в режиме «En Face» наблюдаются единичные «бляшки» с небольшимколичеством радиальных складок; при 2-й стадии на томограмме СОКТнаблюдаетсяувеличениецентральнойтолщинысетчаткисотсутствиемфовеолярного профиля, в режиме «En Face» визуализируется плотная «бляшка» сярко выраженными радиальными складками [115].Немаловажную роль в развитии клинических проявлений играет взаимосвязьмежду макулярной дисфункцией и микроструктурой фоторецепторов, а именнолинии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов.
Впервыеданные нарушения были зарегистрированы с помощью СОКТ при дистрофияхнаружных слоев сетчатки [42, 176]. В случае ЭРМ прямого поврежденияфоторецепторного слоя не происходит, однако, учитывая ретракцию мембраны сразвитием тангенциального тракционного синдрома, происходит искажениенаружныхслоевсетчаткисформированиеминтраретинальныхкистимикроструктурных изменений фоторецепторов [42]. Несмотря на высокоеразрешение современных оптических томографов, до сих пор не предоставленочетких изображений каждой фоторецепторной клетки с возможностью оценки еефункции [124].Поданнымзарубежныхклиническихисследованийпоказателямифункционального состояния сетчатки при различных макулярных патологияхпринято считать некорригированную остроту зрения (НКОЗ) и максимальнокорригированную остроту зрения (МКОЗ) [46, 61, 65, 91]. Jang Hoon Lee с соавт.[113]приобследованиипациентовсиЭРМобнаружилизначимуюкорреляционную связь между показателями НКОЗ, МКОЗ и толщиной сетчатки вцентральной зоне.40Еще одним маркером качественной характеристики изменений зрительныхфункцийприпатологиимакулярнойзоныявляетсяцентральнаясветочувствительность (СЧ) сетчатки, выявленная при помощи компьютерноймикропериметрии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
