Диссертация (1174288), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Foos [67] отметил присутствиеконденсированных коллагеновых волокон в области ЭРФ, неотличимых отколлагена стекловидного тела. Bellhorn и его коллеги [49] в своих исследованияхтакже обнаружили небольшое количество коллагеновых волокон стекловидноготела в образцах ЭРМ при электронной микроскопии [96]. В последующем, рольстекловидного тела была объяснена Kishi и Shimizu [105]. Они обнаружилиналичие овальных/круглых дефектов в отслоенной задней гиалоидной мембране(ЗГМ) у пациентов с идиопатическим преретинальным фиброзом. В своих работахони установили, что овальные дефекты в отслоенной ЗГМ играют ключевую рольвразвитииидиопатическогопреретинальногомакулярногофиброза.
Предложенная теория состоит в том, что в некоторых случаях задниекортикальные слои стекловидного тела могут оставаться прикрепленными ксетчатке во время развития ЗОСТ, что приводит к появлению дефектов вкортикальных слоях стекловидного тела премакулярной зоны. Но, что более важно,остатки кортикальных слоев стекловидного тела на ВПМ премакулярной зонымогут служить структурным компонентом и обеспечивать среду для пролиферацииглиальных клеток и гиалоцитов. Гистологические исследования подтвердилиданную теорию, показав, что часть кортикальных слоев стекловидного телаостается прикреплённой к ВПМ после ЗОСТ [104].Позже Hikichi с соавторами [86] провели исследование in vivo для выяснениявзаимосвязимеждуобразовавшимисядефектамикортикальныхслоеввпремакулярной зоне и развитием ЭРФ.
При этом частота возникновения дефектовкортикальных слоев была выше у пациентов с иЭРМ. В дальнейшем, Sebag J. [158]объединил эту концепцию и ввел термин аномальная ЗОСТ. Согласно Sebag J., при18неосложненной ЗОСТ должны происходить одновременно два процесса:ослабление витреоретинальной адгезии и разжижение стекловидного тела.Аномальная ЗОСТ происходит в том случае, если степень разжижениястекловидного тела превышает степень ослабления витреоретинальной адгезии иприводит к заднему витреошизису. При этом возникает расщепление заднихкорковых слоев стекловидного тела и смещенное вперед стекловидное телооставляет свои наружные слои (содержащие гиалоциты) прикрепленными ксетчатке, что потенциально может способствовать образованию ЭРМ [96]. Какимобразом гиалоциты могут привести к формированию ЭРМ не известно, но помнению Kampik [101] они стимулируют клетки Мюллера к направлению своихотростков через неповрежденную ВПМ для формирования остова, которыйпозволяет другим клеткам мигрировать для образования преретинальноймембраны.
На основании вышеизложенной теории Sebag J. было предложенопроведение фармакологического витреолизиса - как одного из способовослабления витреоретинальной адгезии для безопасного отсоединения ЗГМ ипредотвращения аномальной ЗОСТ [158, 159, 160].Развивая эту теорию, Kampik А. также отмечает важную роль витреошизисав формировании иЭРМ. Согласно его данным, существует два типа ЭРМ: Тип I коллаген стекловидного тела находится между ВПМ и ЭРМ и тип II - клеткипролиферируют непосредственно на поверхности ВПМ при отсутствии или оченьмалом количестве коллагенового слоя между ВПМ и ЭРМ [101]. С хирургическойточки зрения этим можно объяснить, почему некоторые мембраны легче отделитьот поверхности сетчатки, чем другие. Кроме того, при ЭРМ I типа необходимоудалить две мембраны для предотвращения рецидива и устранения источника,вызывающего тракции, в то время как при ЭРМ II типа можно удалить только однумембрану - ВПМ [25].В своем исследовании Gandorfer А.
с соавторами [71] показали, что припростом удалении ЭРМ 20% клеток остается на поверхности ВПМ и пиллингтолько ЭРМ оставляет возможность пролиферации клеток и рецидива мембраны19[25,101]. Kenawy N. с соавторами [102] сообщили, что в некоторых случаях ВПМдовольно крепко спаяна с сетчаткой, что обнаруживается во время ее пиллинга. Вэтих случаях клетки, находящиеся на ретинальной поверхности ВПМ, имеют болееглубокое прорастание в сторону сетчатки, обнаруживаемое во время операции. Этоисследованиетакжепоказывает,чтоЭРМ,котораяранеесчиталасьпреимущественно эпиретинальной структурой, может иметь существенныйинтраретинальный компонент [59].1.3.1.2 Роль внутренней пограничной мембраны в развитии идиопатическойэпиретинальной мембраныВПМ-тонкаябесклеточнаябазальнаямембрана,сформированнаявеерообразными окончаниями клеток Мюллера [27]. Толщина ВПМ зависит от еелокализации по отношению к топографическим структурам глазного дна, а именно,наиболее тонкая на крайней периферии - 0,05 мкм с постепенным утолщением понаправлению к экватору - до 0,3 мкм, а в перифовеолярной области - до 1,887 мкм[30,79,84].
ВПМ состоит из трех слоев: наружный слой – «the lamina rara» –непосредственно присоединяется к клеткам Мюллера, средний слой – «laminadensa» – самый тонкий слой – локализуется в фовеа и диске зрительного нерва,внутренний слой – «lamina rara externa» – является внутренним слоем ВПМ,который граничит с задними кортикальными слоями стекловидного тела [14, 30].Прочность витреоретинального соединения определяется несколькимифакторами: проникновением коллагеновых волокон стекловидного тела во ВПМ[24, 30, 64] и наличием фибронектина и ламинина - основных адгезивныхгликопротеинов экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ). По мнению ряда авторов,клинически и патоморфологически, наибольшую прочность витреоретинальноесоединение приобретает в зонах истончения ВПМ: в основании стекловидноготела, в области диска зрительного нерва, по ходу ретинальных сосудов, и вмакулярной области.
В норме, функционируя совместно, задние кортикальные20слои стекловидного тела и ВПМ выполняют несколько функций – транспортную,заключающуюся в переносе продуктов метаболизма от ретины в полостьстекловидного тела, и барьерную – заключающуюся в препятствии миграцииклеток и молекул размером, по данным разных авторов, более 0,01-0,02 мкм, изсетчатки в стекловидное тело [30].В подтверждение основной гипотезы возникновения ЭРМ («тракционной»)неясным остается происхождение дефектов ВПМ: имеются ли они как структурнаяособенность ВПМ или возникают в ходе ЗОСТ [153].
Gandorfer A. с соавт. [72]исследовали образцы ВПМ, удаленные в процессе хирургического закрытияидиопатического макулярного отверстия. При использовании иммунологическихмаркеров к глиальным клеткам, гиалоцитам и клеткам РПЭ авторами обнаруженытри поры в ВПМ.
Поры представляли собой локальный полный дефект ВПМ снеправильными краями, в проекции которых были обнаружены остатки глиальныхклеток. Учитывая тот факт, что в формировании ВПМ непосредственно участвуютглиальные клетки, а в исследовании не приводится факт наличия или отсутствияЗОСТ как фактора микротравматизации ВПМ, а также не исключается ятрогенноеповреждение ВПМ в процессе хирургического удаления, существованиеестественных пор в ВПМ требует подтверждения. Таким образом, учитывая, чтопоры в ВПМ крайне редкая [72] и неоднозначная находка, вероятно не их наличие,а другие факторы играют большую роль в развитии эпиретинальной пролиферации[31].1.3.1.3 Роль нарушения микроциркуляции в развитии идиопатическойэпиретинальной мембраныПоданнымпролиферативнымиклиническихзаболеванияминаблюденийглазногоболеедна50%имеютпациентовссопутствующуюсоматическую патологию, связанную с эндотелиальной дисфункцией сосудов –гипертоническуюболезнь,внутричерепнуюгипертензию,мигрень,21вегетососудистую дистонию.
Известным фактом является то, что основную роль впоражении сосудистого русла играет воспалительная реакция и клеточнаяпролиферация. На фоне развития эндотелиальной дисфункции происходятдистрофические изменения в группе миоцитов средней оболочки артерий, вплотьдо ее гибели. В дальнейшем, эти нарушения приводят к извитости сосудов иизменению их просвета. В результате истончения средней стенки сосудапроисходит«пропотевание»плазмыиформенныхэлементовкровивпериваскулярное пространство, а вместе с ними цитокинов и факторов роста [2].Интересным дополнением к предложенной гипотезе можно отнести данныеклинических исследований пациентов с ЭРФ, полученные при помощи оптическойкогерентной томографии-ангиографии (ОКТ-А) сетчатки.
При визуализацииглазного дна наиболее частой локализацией начальных проявлений ЭРФ, а именно,формирование «бляшек» или «звездчатости», является область сосудистых аркад[85,115].При прогрессировании фиброзного процессадальнейшееегораспространение продолжается по ходу ретинальных сосудов с последующимзахватом аваскулярной зоны.Как было сказано ранее, развитие иЭРМ не связано с нарушениемгемодинамики сосудистого русла сетчатки. Однако, рядом авторов [61] былопроведено исследование скорости кровотока капиллярного русла макулярной зоныу пациентов с иЭРМ с использованием флюоресцеиновой ангиографии (ФАГ). Наопределенном этапе развития пролиферативного процесса были отмеченызначительные нарушения скорости кровотока, при этом выявлена достоверно болеенизкая скорость у пациентов с ЭРМ, в сравнении с пациентами без и послехирургическогоудаленияЭРМ.Авторыобъясняютфактнарушениямикроциркуляции наличием тангенциальной тракции сетчатки, имеющейся прииЭРМ, обусловливающей нарушение правильного хода сосудов и их деформацию,а также морфологическими изменениями эндотелия капилляров.Несмотря на то, что нарушение микроциркуляции возможно и не являетсяпервичным звеном в образовании ЭРФ, вызванные ЭРМ нарушения гемодинамики,22вероятно, могут играть роль в прогрессировании заболевания, создавая условия длягипоксии — мощного стимулятора пролиферации глиальных клеток сетчатки [31,97, 181].1.3.2 Клеточные компоненты в формировании идиопатическойэпиретинальной мембраныиЭРМ представляет собой слой фиброзной ткани, который изменяется потолщине от одного коллагенового слоя, с вкраплениями клеток, до толстоймногослойной фиброклеточной пролиферации, которая часто приводит кобразованию грубых складок на поверхности сетчатки.
По данным различныхавторов [108, 165] иЭРМ содержит несколько основных компонентов: ретинальныеклетки,экстраретинальныекомпонентыиВКМ.Точнаяидентификацияпроисхождения клеток иЭРМ при помощи иммуногистохимии и электронноймикроскопии затруднена из-за возможности их трансдифференцировки в процессепрогрессирования фиброзного процесса.Исходя из данных мировых исследований [96, 183], в состав иЭРМ входятразные типы клеток: глиальные клетки (ретинальные клетки Мюллера, астроцитыимикроглия),гиалоциты,макрофаги,клеткиРПЭ,фибробластыимиофибробласты.1.3.2.1 Эпиретинальные клетки глиального происхожденияОсновной тип клеток данной группы представлен клетками Мюллера иастроцитами [53, 96].Клетки Мюллера — радиально ориентированные клетки макроглии,тянущиеся от наружной пограничной мембраны (НПМ) до витреальнойповерхности сетчатки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
