Диссертация (1174285), страница 3
Текст из файла (страница 3)
По мнению Ю.Г. Шапошникова, формировать культю при проведениипервичной хирургической обработки раны, при этом производить усечениеконечности в пределах заведомо здоровых тканей, являет собой грубоенарушение сберегающего принципа ампутационной хирургии [124].П.А. Куприянов считает, что ампутации делятся на три группы:первичные, вторичные и реампутации [52]. Обязательно проведениенемедленной первичной ампутации при травматическом отрыве илиразмозжении конечности. Принцип данной ампутации заключается вудалении явно нежизнеспособных тканей конечности и являет собойпервичную хирургическую обработку раны.
Вторичные или отсроченныеампутации проводятся при наличии раневой инфекции либо в случаях, когдана начальном этапе определить уровень ампутации не представляетсявозможным.Реампутациипроводятсяпринеудовлетворительныхрезультатах усечения конечности либо формировании порочной культи.15Несоблюдениепринциповампутационнойхирургииприводиткформированию, как правило, коротких или ультра коротких и порочныхкультей, слабо пригодных к протезированию, по причине крайне малойфункциональной длинны и как правило дефицита мягких тканей либоналичия грубых рубцовых изменений мягких тканей.
В тех случаях, когдапротезирование все-таки возможно, наличие короткой или порочной культиявляется фактором, резко лимитирующим удобство и функциональностьпротеза, что в свою очередь ведет за собой целый ряд ограниченийфизической активности и социального функционирования пациента и какследствие снижение качества жизни. Как считает Г.М. Бурмакова, наиболееоптимальной является так называемая отсроченная ампутация, при которойвозникают оптимальные условия для наименьшего отсечения тканей иформирования культи, что в свою очередь снижает необходимостьпроведения реампутаций и реконструктивных операций [13]. Также прииспользовании метода отсроченных ампутаций, как правило, значительноснижается риск возникновения остеофитов в проекции опила кости, невромусеченных нервов, образования лигатурных свищей и других болезнейкульти [164], что в свою очередь значительно улучшает результатпротезирования и комплекса проводимых реабилитационных мероприятий.Важно отметить, что профилактика развития контрактур на сторонеампутации должна начинаться еще на госпитальном этапе, но учитываяналичие заживающего постоперационного рубца, сложность и болезненностьактивных движений мышцами культи в раннем постоперационном периоденеобходимо применять для профилактики контрактур лечение положением, вданный способ входят: пребывание пациента в постели лежа на животе,сидение на жесткой поверхности и т.д., [80].Вторым важным этапом реабилитации пациентов с ампутацией нижнейконечностиявляетсяамбулаторныйэтап,аименноподготовкакпротезированию, основные принципы которого представлены: дальнейшей16профилактикойконтрактур,профилактикойотекатканейкульти,подготовкой кожных покровов культи к протезированию, комплексом ЛФК.Приказом Министерства здравоохранения РСФСР № 87/536 от 31.07.1987г.«Омерахпоортопедическойдальнейшемупомощиперсональнуюулучшениюнаселению»ответственностьнаорганизациирекомендованозаведующихпротезно«Возложитьтравматолого-ортопедическими и хирургическими отделениями за сообщение на протезноортопедическое предприятие в срок от 7 до 14 дней о пациентах,нуждающихсявпервичномизготовлениипротезно-ортопедическихизделий».
Несмотря на это, статистические данные свидетельствуют о том,что в срок до 3 месяцев после ампутации на первичное протезированиепоступают не более 39,1% пациентов, 11,9% обращаются через 1 год, а 49%ампутантов обращаются в сроки более чем 1 год с момента ампутации [77].Нужно отметить, что позднее обращение пациента на протезноортопедическоепредприятиерезкоснижаетэффективностьотпротезирования и не позволяет в кратчайшие сроки восстановить уровеньфизической активности больного по причине общего снижения силы мышц,как правило увеличения массы тела пациента, развития выраженныхконтрактур на стороне ампутации и утраты стереотипа ходьбы [15, 77].Профилактика развития контрактур на стороне ампутации являетсякрайне важным элементом подготовки к протезированию, поскольку такиекачества протеза как функциональность и косметичность зачастую напрямуюзависят от выраженности контрактур. Необходимо отметить что в основеформирования стойких сгибательной и отводящей контрактур на ряду срефлекторныммеханизмом,большоевлияниеоказываетмеханизмконкуренции зон прикрепления мышц антогонистов к кости культи, гдеключевую роль в формировании отводящей контрактуры играют средняя,малая ягодичная и грушевидная мышцы, а подвздошно-поясничная игребенчатая мышцы формируют сгибательную контрактуру [26].
Дляразработки контрактур культи бедра предложен целый ряд методик [43, 44,1745, 80]. Наиболее распространенной является методика лечения положением:больной находится в положении лежа на спине, на торец культиукладывается мешок с песком весом от 1 до 3 килограммов, при появлениипервых признаков утомления мешок снимают. При положении на животепациент производит активное разгибание культёй так же до первыхпризнаков утомления. Помимо активных упражнений, направленных напрофилактику развития контрактур, существует и пассивная профилактика,заключающаяся в пребывании больного в положении сидя в кресле, либокресле-коляске исключительно на жестком щите, подложенном под ягодицыпациента, и в пребывании в положении лежа, преимущественно на животе[3].
По мнению С.Н. Попова использование лечения положением визолированном варианте, без применения ЛФК, восстановления мышечносуставного чувства и упражнений с резиновым амортизатором являетсямалоэффективным. Автор считает, что только комплекс мероприятий попрофилактике развития контрактур позволит максимально подготовитьампутанта к протезированию [80].Крайне важным элементом подготовки пациента к протезированиюявляются методики ЛФК, направленные на восстановление общего состоянияорганизма,повышениеустойчивостик нагрузками восстановлениеспособности к удержанию равновесия, в связи со смещением центра массытела вверх и в сторону сохраненной конечности [92].
Основу методики ЛФК,предложенной В.А. Епифановым, составляют упражнения на развитиегибкости позвоночника, силы мышц, подвижности в суставах [26]. Помнению С.Н. Попова, предложенная методика не в полной мере воздействуетна опорно-двигательный аппарат по причине недостаточного вовлеченияампутационнойкультивкомплексупражнений.Длямаксимально-эффективного воздействия на опорно-двигательный аппарат ампутанта авторпредлагает комплекс упражнений с резиновым амортизатором, включающийпроработку всех групп мышц ампутационной культи, и восстановлениеподвижности в суставе на стороне ампутации [80].18БольшимпроработкаупущениемнавыковметодистовудержанияЛФКявляетсяравновесияинедостаточнаяотсутствиеучётастатодинамических особенностей ампутантов, что значительно осложняетначальный этап протезирования, когда пациент тренирует способностьудерживать равновесие, стоя на протезе [36].После ампутации конечности кровообращение в культе утрачиваетанатомическое и физиологическое соответствие, кроме того объем движенийкульти значительно меньше привычного объема движений конечности.
Ввиду этого в ампутационной культе формируется повышенная склонность котёку мягких тканей и, как следствие, значительное увеличение объемныхразмеров культи. В ряде случаев объемные размеры ампутационной культивдвое превышают объемные размеры сохранённой конечности по причинеотёка мягких тканей [53]. Необходимо отметить, что отечность культи неявляется постоянной, поскольку при первичном протезировании мыотмечаем резкое уменьшение объемных размеров культи пациента, чтозначительноосложняетпроцессизготовлениякачественной,полноконтактной приёмной гильзы. Таким образом, профилактика отёчностикульти на этапе подготовки к протезированию крайне важна для полученияположительного результата.
Из предложенных способов профилактики отёкатканей культи наиболее простыми и эффективными являются бинтованиекульти эластичным бинтом по схеме предложенной Р. Баумгартнером [10].Однако ряд специалистов В.В. Александров, Д.Ю. Шапорев считает болееэффективным использование компрессионных силиконовых чехлов, попричине создания равномерного компрессионного давления [3, 123].При использовании протеза кожные покровы культи и подлежащиетканииспытываютнетипичныенагрузки,чтобезпредварительнойподготовки может привести к возникновению ряда болезней культи, такихкак:потертости,оптимальныминамины,травмоиды.мероприятиямидляПомнениюподготовкиА.Ф.тканейВербовакультик19протезированию принято считать дубление кожных покровов при помощикомпрессов с дубящими настойками и массаж культи [17].К сожалению ни одна из предложенных методик ЛФК не учитываетконституциональныеособенностипациентасампутацией,чтоприпостоянном использовании затрудняет проведение целого ряда упражнений,не позволяет использовать полностью индивидуальный подход к пациенту,затрудняет коррекцию статодинамических нарушений и в итоге снижаетобщий эффект от применяемой методики.Наэтапепротезирования,которыйможносчитатьосновойреабилитации пациентов с ампутационной культёй на уровне бедра длядостижения максимальных результатов необходимо применять сугубоиндивидуальныйподходкпациенту,учитываявпервуюочередьсоматический статус больного, состояние культи и причину утратыконечности [15, 99].Насегодняшнийденьалгоритмпротезированияпациентовнатерритории РФ в подавляющем большинстве регионов включает в себяконвеерный принцип, который подразумевает изготовление протеза пациентуспециалистами различного профиля и специализации [40].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
