Диссертация (1174282), страница 9
Текст из файла (страница 9)
7 па иентовперенесли в анамнезе острунедостаточность мозгового кровообра ения.44Гиперхолестеринемия (уровень об ег о холестерина сывороткибыла выявлена у 4па иентов. К сожалени , изучить полность4, м моль/л)липидныпрофиль на период нахождения па иента в ста ионаре не представилосьвозможным, по причине того, что в разных кардиологических отделениях дляисследования брали прин ипиально различаиеся показатели липидногопрофиля и только показатель об его холестерина был единым.Критериями невкл чения в наше исследование являлись:1) однососудистое поражение коронарного русла;2) наличие абсол тных противопоказани к дво но антиагрегантно терапии.3) злокачественные новообразования.Нижняя локализа ия инфаркта набл далась у( %) больных, передняя– у 3 (3 %) больных, боковая – у 4 (4%) больных, задняя – у 2 (2%) больных,иркулярны – у 3 (3%) больных (рисунок 2).Рис н ок 2Локализация инфаркта миокарда2%35%ПередниБоково56%иркулярныНижни3%4%Задни2.2 Хирургические вмешательстваБыли прооперированы 10 па иентов в сроки от 2 мес до 1 года послеперенесенного инфаркта миокарда.
Опера ия проводилась в отделении сердечно-45сосудистохирургии ГКБ №1им. О.М. Филатова (руководитель доктормеди инских наук Баяндин Н.Л.).Виды оперативного вмешательства у па иентов группы 1 представлены втабли е 2.Табли а 2Хирургические вмешательстваВид оперативного вмешательстваМаммарокоронарное шунтированиеАорто-маммарокоронарное шунтированиеКШ в исследуемоКоличествопациентовn%110%990%группе выполнялось по двум методикам: сиспользованием аппарата искусственного кровообра е ния - 14 (93,9%) и без него- 1 ( , 7%).
Характер хирургических вмешательств у па иентов представлен втабли е 3.Табли аВиды оперативного вмешательства у пациентовКоличествоВид оперативного вмешательствапациентовn%КШ с искусственным кровообра ен ием990%КШ на работа е м серд еКШ + каротидная эверсионная эндартерэктомияПа иенту с поражением коронарных артериартери ,произвелиодномоментное1110%10%и внутренних сонныхкомбинированноевмешательство(каротидну эндартерэктоми слева).46Табли а 4Объем хирургического пособия у оперированных больных (n=10)Объем операцииШунтирование 1 коронарно артерииКоличествопациентовn%110%Шунтирование 2 коронарных артери110%Шунтирование 3 коронарных артери550%Шунтирование 4 коронарных артери330%Применение лево внутренне грудно артерии990%Применение лево внутренне грудно артерии +право внутренне грудно артерии1Из табли ы 4 видно, что большинство опера имиокардасопровождалисьшунтированием10%реваскуляриза иикоронарныхартерисвосстановлением кровотока в трех и более сосудах.Опера ии были выполнены из продольноПосле стернотомии одновременно выделяли левунеобходимости и правувнутреннгруднубольшувенунижнеподкожнунаи срединностернотомии.(у 9 (90%) больных), а приартери(у 1 (10%) больного),конечности,подготавливалитрансплантаты.
Производили перикардотоми . Выполнив кан ля иаорты иполых вен, подкл чали аппарат ИК и начинали ИК. Производили ревизикоронарных артери , установив кан лдля кардиоплегии, пережимали аорту ипроводили кардиоплеги . Характеристика интраопера ионных параметровпредставлена в табли е .47Табли а 5Интраоперационные параметры у пациентов, оперированных с ИККоличествоПараметрыпациентовn%теплая кровяная кардиоплегия111,11%кристаллоидная холодовая кардиоплегия (консол,888,89%кустадиол)время искусственного кровообра е ния, мин.62,8 10,5время ишемии миокарда, мин.36,2 6,73Для за ит ы миокарда применяли как теплукристаллоиднукардиоплегикровяну , так и холоднус наружным охлаждением серд а. Доставкукардиоплегического раствора осу еств ляли антеградно – через корень аорты.Ча е всего применяли кристаллоидну(88,89%) больных.
Теплукровянукардиоплегикардиоплеги(консол, кустадиол) у 8использовали реже – у 1(11,11%) больного. Длительность искусственного кровообра е ния составила62,8 10,5 мин, длительность ишемии миокарда 36,2 6,73 мин.После формирования дистальных анастомозов снимали зажим с аорты,восстанавливалисердечнудеятельностьиприступаликвыполненипроксимальных анастомозов.У 1 (10%) па иента опера ия выполнялась без искусственного кровообра енияпо об еп ринято методике с использованиемстабилизатора миокарда "Octopus".Последеятельности,завершениястабилиза ииосновногоэтапагемодинамикиивосстановленияоткл чениясердечноаппаратаИКпроизводили дренирование и посло ное ушивание раны.2.3 Данные методов исследования2.3.1 Данные электрокардиографии (ЭКГ)Электрокардиографическое исследование проводилось всем па иентампри поступлении в клинику и в динамике.
Регистра иэлектрокардиограммы48проводили на аппаратах Sicard 440, 4 0 фирмы "Siemens" со скоростьдвиженияленты 2 мм/с в 12 стандартных отведениях.2.3.2 Лабораторные показателиДля определения об его холестерина, использовался набор реагентовфирмы ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия, Санкт – Петербург).КФК-МВ в сыворотке крови определяли кинетическим методом на«Фотометре А-2800» с термостатируемопроточнок в етои наборомреагентов Siemens, Demention (Германия). Диагноз острого инфаркта миокардаподтверждается также набл дением характерно динамики показателя > 24 Ед/л,>% от уровня активности КФК и сери ным определением КФК-MB синтервалом 3 часа в течение- 9 часового периода при неспе ифическихизменениях ЭКГ.СердечныТропонин Т определяли с помо ьфирмы Rochе, которырас енивался как положительныкачественного тестапри появлении двухполос меток (при повышении содержания более 0,1 нг/мл), реже - количественноесодержание этого маркера в крови.2.3.3 Данные эхокардиографии (ЭхоКГ)ЭхоКГ проводилось по об е принятометодике (Мухарлямов Н.М.,Беленков Ю.Н., 1981) на ультразвуковом аппарате GE Logic Р(«GeneralElectric», CША) с определением клинико-функ ионального состояния серд а.Использовался датчик 2,рекоменда иями- 3,Европе скоМГ , в реальном масштабе, в соответствии сэхокардиографическоАмериканского эхокардиографического об естваассо иа иеи(200 г., перевод на русскиязык 2012г).
При этом в условиях физического покоя о енивались показателиглобально и локально сократимости ЛЖ в М, В и допплер режимах, размерыкамер серд а и тол и на его стенок. О енивали показатели глобальносистолическо функ ии ЛЖ – ФВ (по Те холь у и Симпсону).49Нарушение кинетики стенок ЛЖ описывали с использованием следу еклассифика ии:а) акинезия - отсутствие движения стенки,б) гипокинезия - уменьшение амплитуды движения стенки,в) дискинезия – парадоксальное движение стенки.ЭхоКГ исследование проводилось всем больным в начале исследования и через 1год.2.3.4 Коронарная ангиографияКоронароангиография проводилась на установках «AXIOM» фирмы«SIEMENS» (Германия) и «INFINIX» фирмы «TOSHIBA» (Япония).
Селективноеконтрастирование КА с применением контрастного ве естваУльтравист-370фирмы «Bayer» (Германия) проводилось смоделированными катетерами Judkins 6F,7F фирмы «MEDTRONIC» и «CORDIS» (США).Методика выполнения ЧКВ соответствовала рекоменда иям по лечениИМпSTирекоменда иямАссо иа ииСерд а[AHA/ACC/SCAI,нагрузочнуи2009].покоронарноАмериканскогоПередначаломангиопластикеАмериканскоКардиологическогоЧКВвсепа иентыКолледжаполучалидозу а етилсали илово кислоты (2 0мг) и клопидогреля ( 00 мг) инефрак ионированныгепарин (в/в, первыбол с 70-100 МЕ/кг или0-60МЕ/кг, если предполагалось использование блокаторов IIb/IIIa ре епторовтромбо итов).Коронарография проводилась с использованием трансрадиального илитрансфеморального доступа по методике Judkins.
Для каждого па иентавыбирались оптимальные проек ии для визуализа и и коронарного русла.В начале ЧКВ гепарин вводился всем па иентам бол сом в расчете 70-100ЕД/кг массы тела через катетер в аорту, в дальне шем под контролемактивированного времени свертывания (Activated Clotting Time – AСТ). Размерыбаллона подбирались в соответствии с протяженностьстеноза и среднимдиаметром непораженного сегмента коронарно артерии, примыка его к местустенозирования. Середина баллона устанавливалась в место максимального50сужения,дилата ияпроводиласьпродолжительность раздуванидавлениемотдо18атмосфер,была от 10 до 30 секунд. После предилата иивыполнялась импланта ия стента. Для стентирования использовались стенты слекарственным покрытием и без лекарственного покрытия.Части па иентам выполняли балонну предилата и без стентирования.Ангиографическиуспехопределялсяпридостижениидопустимым резидуальным стенозом менее 20% без явлениКлиническиосложнениуспех вкл чал в себя ангиографически(инфаркта миокарда, экстренноTIMI-3сдиссек ии.успех и отсутствиеопера ии АКШ, летальныхисходов) в госпитальном периоде.При анализе ангиограмм о енивали состояние основных КА и их ветви,определяли тип кровоснабжения, наличие коллатерального кровотока.
Измененияв КА анализировались по отделам проксимальны , средни и дистальны : стволалевокоронарно артерии (ЛКА), передне межжелудочковоогибаеветви (ОВ), правокоронарноветви (ПМЖВ),артерии (ПКА); ветви второгопорядка.Гемодинамически значимыми считали сужение просвета коронарныхартери или реваскуляризированных участков на 70% и более.При анализе вариантов коронарного кровообра ен ия в об егруппепа иентов доминиру им являлся правы тип, которы был выявлен у 7 (7 %)па иентов, сбалансированны тип представлен у 14 (14%) и левы тип – у 10(10%) обследованных больных. Варианты коронарного кровоснабжения серд апредставлены в табли е .Табли а 6Тип коронарного кровообращения у пациентов общей группыТип кровоснабжения миокардаОбщая группапациентов (n=100)правы76 (76%)левы10 (10%)сбалансированны14 (14%)51Поражение ствола левокоронарноартерии выявлено у 40 (40%)больных, ПМЖВ - у 83 (83%), ПКА - у 82 (82%), ОВ – у 9 ( 9%) па иентов. Режевыявлялось поражение: ДВ – у 33 (33%), ВТК – у 23 (23%) и ветви второгопорядка – у 31 (31%).
Частота поражения коронарных артери представлена нарисунке 3.Исходные данные поражения коронарных артерийРис н ок90%83%80%82%70%60%59%50%40%40%30%33%20%31%23%10%0%СтволПМЖВПКАОВ1,2 ДВВТКВт.ПорядкаВ среднем количество пораженных коронарных артери составило 3, 1±0, .2.3.5 Холтеровское мониторирование ЭКГСуточноемониторированиеЭКГпроводилисиспользованиемхолтеровских мониторов «Кардиорегистратор-ИН 22», «Кардиорегистратор-ИН22м»и компь тернопрограммы, разработаннофирмо«МЕДИКОМ»,Москва, Россия.В состав диагностического комплекса входит: портативны твердотельныкардиорегистратор, комплект изпроводов для регистра ии 2 отведени ,нательные электроды, оптически кабель для считывания данных, компь терноеоборудование с программо для обработки полученных данных.52Перед наложением электродов волосы на грудноклетке па иента принеобходимости сбривали, на груди больного располагали одноразовые электроды«липучки».Во время исследования па иенты вели свообычныобраз, отмечая вспе иальном дневнике время и обстоятельства возникновения неприятныхсимптомов со стороны серд а, прием лекарств и смену видов физическоактивности.Критериями ишемии миокарда считали преходя ее горизонтальное иликосонисходя ее снижение сегмента ST на 1мм и более от исходного уровня, атакже его подъем на 1, мм в точке J отстоя е на 80 мс продолжительностьнеменее 0 секунд.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
