Диссертация (1174282), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Этот параметр должен влиять напринятие решения о проведении ТЛТ или первичного ЧКВ. Если же приняторешение о проведении первичного ЧКВ, то должен де ствовать прин ип «какможно быстрее». Актуальным вопросом выбора стратегии реперфузионнотерапии при ИМпST остается и так называемызакл ча ися в ТЛТ с последу импродолжаетисследоватьсявфармако-инвазивныЧКВ. Эффективность такоразличныхвариантахсразнымиподход,стратегиивидамитромболитиков и временными интервалами.161. .
2 Множест ен ное стенти о аниеа к ах е и но го ЧКВПо данным литературы МП коронарного русла может встречаться упа иентов с ИМпST с частото от 40 до 70% [46]. Па иенты с МП, перенесшиеИМпSTотносятсяккардиоваскулярных событигруппевысокогорискаразвитиязначимых(MACE) в течение одного года после первичногоЧКВ [148]. В то время, как частота MACE для больных с однососудистымпоражением составляет порядка 14, %, для па иентов с двух- и трехсосудистымпоражением 19, % и 23, %, соответственно [168]. При этом риск смерти напротяжениилет у па иентов с МП возрастает двукратно [119]. Частично этотриск может быть объяснен замедлением восстановления функ ии левогожелудочка и прогрессированием его патологического ремоделирования послеперенесенного инфаркта миокарда [52]. Кроме того, было показано, что сам посебе факт МП ассо иируется с развитием MACE в отдаленном периоденабл дения [74].В современных рекоменда иях по реваскуляриза ии миокарда при ИМпSTнет четких указанина необходимысвязанных непосредственно с зоногемодинамико , однако су ествустенозов, вызыва их ишемиобъем ЧКВ, касаи ся сосудов, неинфаркта у па иентов со стабильнот указания на то, что реваскуляриза ияулучшает прогноз [136].
Вопрос о том, являетсяли возможным или даже необходимым МС в рамках первичного ЧКВ донастоя е го времени остается открытым [113].Исследования, изуча иеИМпSTда трандомизированныеподходы к реваскуляриза ии па иентов с МП ипротиворечивыерезультаты.исследования,выполненныеРетроспективныенесколькодемонстриру т возрастание риска реинфаркта, повторноинсультаупа иентов,подвергшихсяМСприлетненазадреваскуляриза ии иИМпST[133].Другиеретроспективные и проспективные исследования не показыва т повышенногориска МС в сравнении с ЧКВ только ИЗА по таким конечным точкам, как смерть,повторныинфаркт миокарда и реваскуляриза ияелевого стеноза (TLR) втечение госпитального периода и на протяжении 3 меся ев [81]. Более того,17данные, такого крупного регистра как Нь -Йоркски , свидетельству т о том, чтоу больных ИМпST с МП, подвергшихся МС имеется снижение рискавозникновения MACE в течение госпитализа ии [97].
В другом исследованиибыло показано, что па иенты после ЧКВ лишь елевого сосуда имели меньшириск смерти в сравнении с группоЧКВ ИЗА и другоартерии в рамкахпервичного ЧКВ, при этом стратегия реваскуляриза ии, подразумевавыполнение второго этапа ЧКВ в течение0 днеа яоказалась наиболеевыигрышно [79].Ряд исследованипродемонстрировало многообе аиерезультатыагрессивно стратегии у па иентов с МП в рамках первичного ЧКВ. Одна группаавторов показала снижение частоты повторного инфаркта миокарда и другихишемических событи , в то время как влияние на смертность не прослеживалось[127]. В другом исследовании было доказано преиму естволишь ИЗА с последу емедикаментознотерапиепервичного ЧКВв сравнении с МС поближа шим исходам, тогда как МС улучшало отдаленные результаты [131].Основнозадачекритериев, позволя ив решении данного вопроса является выявлениех определить категории па иентов, для которыхвыполнение МС будет являться оптимальным видом реваскуляриза ии, тогда какдругим больным ЧКВ должно будет выполнено поэтапно в строго обоснованныеи лимитированные сроки [4].1.3.3 ЧКВ лиинфа кт- а иси о а те ии с оследеед ика ент о ноте а иеДанные New York State PCI Registry свидетельству т об увеличениигоспитально летальности среди па иентов после МС по сравнени с ЧКВ толькоИЗА (2,4% против 0,9%, P = 0,04).
При этом, больные подвергшиеся этапномуЧКВ на протяжении 0 днепоказателот индексного события имели преиму ествалетальности в течение первого года по сравненипос ЧКВ только наИЗА (1,3% против 3,3%, P = 0 ,04) [58].Khattab и соавт. не обнаружили преиму ествМС по показателлетальности [92]. При этом Roe и соавт. описали даже возрастание риска смерти и18MACEприиспользованиистратегииМС[67].Dambrinkисоавт.рандомизировали 121 па иента с ИМпST и МП на группу этапного ЧКВ,выполняемого междуи 20 днем после первичного ЧКВ и консервативнотерапии.
Показания к этапному ЧКВ определялись на основании измеренияфрак ионного резерва кровотока (ФРК), при этом 40% стенозов не ИЗА непоказало гемодинамическозначимости (ФРК > 0,7 ), и последу еевыполнение ЧКВ на не ИЗА было необходимо лишь в 2% больных из группыэтапного ЧКВ.
При этом кмеся у не отмечено различи между группами по ФВЛЖ и частоте MACE. Авторы сделали закл чение о том, что инвазивнаястратегия по отношениуменьшеник не ИЗА не приводит к возрастаниФВ ЛЖ иMACE, при этом набл дается перео енка значимости стенозов в неИЗА [57].Такимобразом,су еств у ткатегориипа иентов,длякоторыхвыполнение МС в рамках первичного ЧКВ ни только не улучшает ближа ши иотдаленныпрогноз, но и сопровождается повышенным риском осложнени .Вероятно, к таковым относятся больные, склонные к развитиКИН, и/илииме и е технически сложные поражения не ИЗА, вмешательство на которыхсопровождается увеличением расхода рентгенконтрастного ве ества, удлинениемвремени про едуры и возрастанием риска MACE как в госпитальном, так и вотдаленном периоде [4].1.3.4 оэта н е ЧКВ бо л н х ИМ ST с но госос ди стКсожалени ,поданнотематикенето ажениениодногокрупногоопубликованного рандомизированного исследования.
В литературе име тсярезультаты лишь нескольких относительно небольших рандомизированныхисследовани , вкл ча их от9 до 219 па иентов [115]. Однако все этиисследования име т су ественн ые ограничения в виде низких показателелетальности (от 1,9% в госпитальном периоде до 3,9% в отдаленном), что,безусловно, является следствием очень жесткого отбора па иентов с ИМпST. Приэтом 4 изприведенных выше тра лов демонстриру т летальность в ближа шем19после индексного события периоде от 0 до 1,4%, в связи с чем, их результаты немогут быть применены в реально клиническо практике.Су еств ует большое количество вариантов клинических ситуа и ,требуих выбора особого подхода к их решени . Необходимо учитывать, какангиографические факторы (количество пораженных сосудов, тяжесть поражения,локализа ия и тип стеноза, наличие хроническооккл зии, выполнениетромболизиса,нарушенияразвитиеколлатерале ,степеньлокальносократимости, наличие жизнеспособного миокарда и др.), так и клинические(выраженность остро сердечно недостаточности, состояние гемодинамики намомент завершения ЧКВ, функ ия почек и т.д.).
С учетом всех возможныхфактороврешениеовыборестратегиилечениивсегдапринимаетсяиндивидуально.1.3.5 ЧКВ лиинфа кт- а иси о а те ии с оследеед ика ент о ноте а иеДанные New York State PCI Registry свидетельству т об увеличениигоспитально летальности среди па иентов после МС по сравнени с ЧКВ толькоИЗА (2,4% против 0,9%, P = 0,04). При этом, больные подвергшиеся этапномуЧКВ на протяжении 0 днепоказателот индексного события имели преиму ествалетальности в течение первого года по сравненипос ЧКВ только наИЗА (1,3% против 3,3%, P = 0,04) [158].Khattab и соавт.
не обнаружили преиму ествМС по показателлетальности [46]. При этом Roe и соавт. описали даже возрастание риска смерти иMACE при использовании стратегии МС [88].Недавно Sethi и соавт. был выполнен метаанализ 9 не рандомизированныхи 2 рандомизированных исследовани , в которы вошло 4 30 па иентов с МС вострустадиинфаркта миокарда и 27323 больных, подвергшихся ЧКВ толькона ИЗА.
Частота MACE (ОШ = 0,9 , 9 % ДИ 0,47–1,90) и летальности вотдаленном периоде (ОШ = 1,10, 9 % ДИ 0,7 -1, 9) в исследуемых группах неотличались [141].20Такимобразом,су еств у ткатегориипа иентов,длякоторыхвыполнение МС в рамках первичного ЧКВ ни только не улучшает ближа ши иотдаленныпрогноз, но и сопровождается повышенным риском осложнени .Вероятно, к таковым относятся больные, склонные к развитиКИН, и/илииме и е технически сложные поражения не ИЗА, вмешательство на которыхсопровождается увеличением расхода рентгенконтрастного ве ества, удлинениемвремени про едуры и возрастанием риска MACE как в госпитальном, так и вотдаленном периоде [175].1.3.6 елесооб а ност не олное аск ля и а иии н огосос д истоо ажении ко она ного сл аПо данным литературы, неполная коронарная реваскуляриза ия можетприводить к увеличенириска смерти, инфаркта миокарда, повторнореваскуляриза ии и снижа екачество жизни стенокардии [116]. При этомопределенная часть доказательнобазы этого постулата была получена висследованиях, выполненных в восьмидесятые годы двад атого века.
Так, былопоказано 1 % снижение пятилетне летальности у больных с ПР в сравнении снеполно в кардиохирургии [95]. Эта гипотеза нашла свое подтверждение и прииспользованииЧКВ.ВНь - оркскомрегистреотмеченовозрастаниелетальности, ассо иированно с НР при ЧКВ, а в исследовании ARTS (ArterialRevascularization Therapies Study) НР приводила к увеличенивыполнения коронарного шунтирования [172]. Е еспособствовала увеличенинеобходимостив одном исследовании ПРсократительно способности левого желудочка, чторассматривалось как один из механизмов, улучшаих прогноз [94].Несмотря на приведенные выше данные о негативно роли НР, результатыряда современных исследованидемонстриру т результаты, ставя ие подсомнение их правомерность.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
