Диссертация (1174282), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Ангиографическая картина при «no-reflow» определяется каккровоток меньше степени TIMI III и встречается в 2% от числа всех коронарныхвмешательств [124]. При появлении «no-reflow» частота развития острогоинфаркта миокарда увеличивается на 32%, а летальность на 1 %. Обратимость«no-reflow» является важным прогностическим признаком, связанным с низкочастото 30-дневно летальности [101].Во дная э болияЧасто ее причиноявляется многократное введение контраста илифизиологическо жидкости [8 ], неполная аспира ия из проводникового катетерапосле введения его в систему кровотока, введение/выведение баллонныхкатетеров.
Описывалась воздушная эмболия в ПКА во время ангиопластики лево26коронарноартерии с использованием проводникового катетера с боковымиотверстиями [87]. Мелкие воздушные эмболии переносятся без клиническихпоследстви , но большиобъем воздуха вызывает феномен «воздушнозакупорки». Клиническими последствиями могут стать сильные боли в груди,брадикардия и гипотония.
Следует заподозрить воздушнуэмболибыстром возникновении феномена «no-reflow» и/или полнопринепроходимостисосуда [120].е фо а ия ко она н х а те иПерфора иякоронарныхартери–редкое,нопотен иальнокатастрофическое осложнение коронарно ангиопластики, развива е еся в 0,1–0, % случаев [9 ]. При перфора ии проводником во время ангиопластикихронических тотальных оккл зипрогноз обычно благоприятен. Однако еслисразу после экстравазального проведения проводника производится раздуваниебаллона, осложнение может быстро привести к фатальному исходу.
Второпотен иальнопричиноперфора ии коронарных артериявляется разрывбаллона. К числу серьезных клинических осложнени перфора ии коронарноартерии относятся тампонада серд а, кровоизлияние, инфаркт миокарда и смерть[63].Миг а ия стентаРедкое осложнение, развива е еся менее чем в 0, % случаев, ча е прикаль инированных поражениях и/или наличии выраженнопроксимальноизвитости [43]. В большинстве случаев (более чем в 80%) мигрировавшие стентыудается без труда визуализировать и удалить из сосуда.Кинкинг и ф аг ента ия/отлоо одникаОтлом проводника может стать следствием манипуля ипри попыткепрохождения сложных поражени , в частности – после застревания или кинкингав коронарных артериях.
Кинкинг, в своочередь, может стать следствием27слишком сильного перекручивания и насильственного проталкивания проводникачерез поражения сложно морфологии [32].Ост ое на ен ие о го ого к о ооб а ен ияОстроенарушениемозговогокровообра ен ияпривыполнениикоронарно ангиопластики развивается в 0,11%–0,38% случаев [70].
Причинамиразвитияэтихосложнениявляетсявоздушнаяэмболия[1],отрыватеросклеротическо бляшки при манипуля ии катетером, образование тромбовна катетере [77].Конт аст-инд и о анная неф о атияПод понятием «нефропатия, вызываемая РКС» понимается состояние, прикотором нарушение функ ии почек (повышение креатинина сыворотки более чемна 2 % или более 44 ммоль/л) происходит в течение трех дне после введенияРКС при отсутствии других возможных причин. Вызванная РКС нефропатияявляется четвертопо частоте причиноостропочечнонедостаточности,летальность при которо достигает 3 % [18].Алле ги еские еак ии на конт астное е естНесмотря на относительнуобезопасность низкоосмолярных контрастныхве еств , по данным H.
S. Thomsen и W. H. Bush частота умеренных, неопасныхдля жизни реак и , требу их медикаментозного лечения, составляет 0,2–0,4%от об ег о числа па иентов [1]. Тяжелые, опасные для жизни реак ии могутиметь место у 0,04% па иентов. По сооб е ниS. T. Cochran, риск развитияпобочных реак и составляет от 4 до 12% с ионными и от 1 до 3% – с неионнымиконтрастными ве ествами, при этом тяжелые реак ии развива тся в 0,1 %случаев с ионными и в 0,03% случаев с неионными контрастными ве е ствами[51].Б адиа ит ии28При проведении коронарнобыва т следствием инъек иангиопластики брадиаритмии ча еконтрастного ве ества в правувсегокоронарнуартери , использования ротаблатора или системы аспира ии тромбов «Angiojet»(«Possis Medical, Inc.»), а также могут иметь вазовагальное происхождение. Присимптоматических брадикардиях, не реагиру ихна атропин, требуетсянемедленная временная электрокардиостимуля ия [7].Жел до к о е а ит ииПо даным исследования PAMI (Primary Angioplasty in MyocardialInfarction),котороекоронарнуангиопластику, частота желудочково тахикардии или фибрилля иижелудочковввкл чало30па иентов,рентгеноопера ионносоставилаперенесших4,3%.первичнуНезависимымипредикторами ЖТ и ФЖ стали: курение, короткое время от начала развития ОИМдо вмешательства, изначальныкровоток степени TIMI-0, клинико-зависимаяправая коронарная артерия и недостаточное назначение перед про едуро бетаблокаторов [109].Осложненияесте сос д истого дост аОсложнения в месте артериального доступа явля тся наиболее частымипри коронарноангиопластике – они развива т ся примерно в 3– % случаев[125].
К числу ранних осложненив месте артериального доступа относятсякровотечения, гематомы, псевдоаневризмы, артериовенозые фистулы, диссек ияартерии и забр шинные гематомы [159]. В литературе име тся сооб ения о том,что осложнения со стороны сосудов, через которые проводилось вмешательство,могут встречаться у 0,9–14% больных; из них требу ие хирургического леченияразвива т ся в 0,9–3, % случаев [10 ].1.4 Коронарное шунтирование (КШ)Выполнение КШ в ранние сроки ИМ с элева и еST сопровождаетсясу ественн ым риском, особенно у нестабильных па иентов с Q-образу иминфарктоммиокардаисниженнофунк иеЛЖ.Кпредикторам29неблагоприятных исходов относятся также первичная опера ия КШ, женски поли пожило возраст [36].После анализа 11 ретроспективных и проспективных исследовани ,посвя е нных АКШ после ИМ, Crossman с соавт.
[59] пришли к выводу, что времявыполнения опера ии после ИМ не всегда является независимым предикторомисходов. Тем не менее, эти результаты поддержали мнение о « елесообразностимедикаментозностабилиза ии больных, перенеших ИМ, состояние которыхвыглядит нестабильно, что позволит привести высоки риск экстренно опера иик относительно низкому уровн , характерному для планового вмешательства»[164].
Комитет полагает, что в случае, когда па иенту с ИМпST с сохраннофунк иеЛЖ показано КШ, вмешательство можно выполнить в течениенескольких дне после ИМ без увеличения риска. С друго стороы, не следуетоткладывать опера ии по поводу механических осложнени ИМ (разрыв МЖПили отрыв папиллярно мыш ы) либо продолжае ся ишемии, резистентно кмидикаментозно терапии, при условии, что коронарная анатомия доступна дляшунтирования. В ситуа ии, когда в результате ИМпST значительно страдаетфунк ия ЛЖ, а гемодинамика остается стабильно ,елесообразно увеличитьпродолжительность медикаментозного лечения, чтобы позволить миокардувосстановиться до выполнения хирургическореваскуляриза ии.
Критическиуроввень поражения коронарных сосудов, например, стеноз ствола ЛКА 75%,диктует необходимость проведения КШ во время теку е1.4.1 лано ое КШ а иенто со стенока диегоспитализа ии [64].осле ИМ STДля реваскуляриза ии после ИМпST могут применяться как КШ, так иЧКВ.Выбор конкретностратегии зависит от клинических обстоятельств,доступности методов и мнения па иента.
Плановое КШ улучшает выживаемостьв сравнении с медикаментознотерапиеу па иентов с ИМ при наличииследу их обстоятельств: 1) стеноз ствола ЛКА; 2) поражение, эквивалентноепоражениствола ЛКА; 3) трехсосудистое поражение, особенно со сниженноФВ ЛЖ; 4) двухсосудистое поражение со значимым стенозом проксимальнотрети ПМЖВ, недоступным для ЧКВ, с ФВ <0% или, с подтвержденно30неинвазивными тестами ишемие ; ) 1-2 сосудистое поражение, не доступное дляЧКВ, без стеноза проксимальнотрети ПМЖВ, но с большим объемомжизнеспособного миокарда в зоне риска и критериями высокого риска по даннымнеинвазивного тестирования. Оптимальное время выполнения оперативноговмешательства не установлено. Риск наиболее высок в первые 48 часов инфарктаи снижается в течение следу ихсниженная функ ия ЛЖ, пожило2 недель.
Росту риска способству т:возраст, женскипол, диабет, ХОБЛ ипредшеству ие АКШ [102].1.4.2 Осложнения КШОжи ение:Влияние ожирения на риски смертности и заболеваемости после АКШ влитературе неоднозначно. В одних работах име тся данные, что ожирениеувеличивает риск смертности и заболеваемости после АКШ [23], в другихисследованияхсооб ается,послеопера ионночтоожирениенеявляетсяпредикторомсмертности после АКШ [ ]. Ожирение входит в числонезависимых факторов риска развития медиастенита [ 4].
К осложнениям упа иентов с ожирением также относят раневунедостаточность,предсердныеаритмии,инфек идлительну[3 ], почечнунеобходимостьвискусственно вентиля ии легких и пребывании в палате интенсивно терапии ив ста ионаре [1 3].А ит ии:После опера ии встреча т ся различные виды ЖА: от желудочковоэкстрасистолии до тахикардии. Усто чивые ЖТ после АКШ встреча т сяотносительно редко (1–8, %) по сравненисоставля тс неусто чивыми ЖТ, которые17– 8% от об его числа случаев [122]. Наиболее часто впослеопера ионном периоде набл да т наджелудочковые аритмии, в частностиФП, которая составляет 20–40% случаев [117].Несмотря на то что в елом ФП хорошо переносится и рассматриваетсякак временное осложнение, связанное с опера ие , это нарушение ритма может31иметь жизнеопасныдисфунк иехарактер, особенно у пожилых па иентов и лислевого желудочка, у которых ФП ассо и ируется с высокозаболеваемостьи смертность[1].
Важно отметить, что риск инсульта в 3 разавыше у па иентов с ФП [83]. Патогенез ФП после опера ии на серд е до кон а неизучен, но считается, что механизмы име т многофакторныхарактер.Пикразвития ФП приходится на 2–3 сут, а желудочковых аритми – в первые 48 чпосле опера ии КШ [137].Не олог ия:В последние годы совершенствование меди инских технологи позволилозначительноснизитькардиохирургическихрисктяжелыхопера иях.вмешательства стали все ча еневрологическихВместестемосложнениприкардиохирургическиепроводиться у па иентов с высоким рискоминтраопера ионного ишемического повреждения ентрально нервно системы.Большинство исследователегипоперфузикаквыделя т интраопера ионные микроэмболиосновныеэтиологическиефакторыиишемическогоповреждения головного мозга при опера иях с ИК [47].Наиболее тяжеломозгаявляетсяформоишемическипериопера ионного повреждения головногоинсульт.Поданнымретроспективныхисследовани , клинические проявления инсульта регистриру тся у 2–5%па иентов, перенесших опера ис искусственным кровообра ением [17].
В тоже время у гипертоников старше 7лет с острым нарушением мозговогокровообра ен ия в анамнезе жизни риск развития повторного инсульта впослеопера ионном периоде может достигать 13% [103].Симптомы остро диффузно эн ефалопатии регистриру тся у 3, – 8,4%па иентов после кардиохирургических опера и и ча е всего ограничива тсякратковременными расстро ствами восприятия, то есть делирием [111]. Течениепослеопера ионного периода у таких па иентов менее благоприятное, апоказатели внутрибольнично летальности превыша т враз соответствуиепоказатели среди па иентов без выраженных неврологических расстро ств (7, и321,4% соответственно).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
