Диссертация (1174282), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Следует отметить, что в когортах больных с высокимриском ишемического повреждения мозга вероятность развития симптомовостро послеопера ионно эн ефалопатии достигает 38% [171].Клиническимишемическопроявлениемлегкоформыпослеопера ионноэн ефалопатии является умеренное снижение кратковременнопамяти и ряда других когнитивных функ и[24]. В типичных случаяхпослеопера ионные когнитивные нарушения не приводят к су ественн омусниженикачества жизни у кардиохирургических па иентов. Однако вподгруппе па иентов со значительным снижением когнитивных функ ипослеопера ионное качество жизни достоверно ниже, чем у па иентов сумеренным когнитивным дефи итом [134].
Су еств у т также данные онегативном влиянии послеопераи ионных когнитивных нарушенина такосо иально значимы повседневны навык, как вождение автомобиля [13]. Крометого, показано, что демен ия аль ге меровского типа развивается в течение пятилет после опера ии достоверно ча е у па иентов, перенесших АКШ с ИК, посравненис группобольных после чрескожнокоронарноангиопластики[152].Медиастинит:Послеопера ионныстерномедиастинит — инфек ионное осложнениестернотомии, развива еесяткани грудины, тканес вовлечением в инфек ионныпро есс костносредостения и (в ряде случаев) поверхностных мягкихткане [1 3]. Таким образом, остеомиелит грудины и передни медиастинит —составляие единого патологического про есса [147]. Для стерномедиастинитахарактерна высокая частота вовлечения в патологически про есс р бер, хря е ,кл чии мышгрудностенки [9]. Послеопера ионныпосле срединностернотомии развивается с частотогруппесоставляетрискастерномедиастинитанередко14–7 %[23].хроническое0,7– %, летальность вТечениеистерномедиастинитупорнопослеопера ионногоре идивиру ее.Инвалидиза ия больных при неоднократных оперативных вмешательствах может33прогрессировать, так как увеличивается дефи ит ткане каркаса грудно стенки[161].Одним из факторов риска в несостоятельности грудины в раннемпослеопера ионномпериодепослереваскуляриза иимиокардаявляетсявыраженная сердечная недостаточность [170].
Эти больные требу т инотропноподдержки препаратами в высоких дозах, длительного нахождения на ИВЛ идлительного пребывания в палате реанима ии. Сердечная недостаточностьвызывает застожидкости в легких, скопление жидкости в плевральныхполостях, в результате чего рефлекторно возникает приступообразны кашель,продолжана груднуи ся длительное время. Кашлевые толчки да т большуклетку, способствуя тем самым развитинагрузкунесостоятельности грудиныв послеопера ионном периоде.
По данным различных авторов, несостоятельностьгрудины с ее диастазом в раннем послеопера ионном периоде составляет от 0,до 8,0% [2 ] и, как правило, возникает вследствие прорезывания швов приотсутствии или наличии инфек ии [8] и требует проведения повторногоостеосинтеза с широким разведением грудины для обработки контактноповерхности, возможности адекватного гемостаза, сана ии раны.
Это связано сопределенными техническими трудностями ввиду значительного спаечногопро есса,кровоточивостивследствиепослеопера ионногопримененияантикоагулянтов [138].Со сто он о гано бн оолости:Многочисленные исследования последних лет свидетельству т, чтоглавным фактором риска возникновения осложненибр шносо стороны органовполости у кардиохирургических больных является искусственноекровообра ен ие и применение различных способов механическо[143]. В структуре абдоминальных осложнени , по мнениисследователе ,первенствопринадлежитостромуподдержкибольшинстваязвообразованиикровотечениям в ЖКТ [149]. Причинами этих осложнени при опера иях с ИКявля тся стресс и ишемия вследствие не адекватно перфузии или эмболиза ии34мезентериальных сосудов. Стресс и ишемия приводят к увеличенипродук ииадренокортикотропного гормона, кортикостероидов, катехоламинов, гистамина,которые, в свовызыва точередь, повыша т активность кислотно-пептического фактора,сдвиг рН гастродуоденального содержимого в кислусторону иснижа т за ит ные сво ст ва слизисто оболочки [14].Большиеоперативныевмешательстванарушениями функ ии печени.
Ишемическинередкосопровожда т сягепатит занимает не последнееместо среди осложнени кардиохирургических опера и [48]. Несмотря на то чтотяжелые ишемические повреждения печени встреча т ся у таких па иентовотносительно редко (около 1,1—3,2% случаев), летальность достигает 10,4—65%,что превышает этот показатель при ишемическом гепатите у других категорипа иентов [ 0]. От функ ионального состояния печени зависит скоростьметаболиза иипрепаратов,послеопера ионноседа ииприменяемыхикакдляследствиеоб еанестезиибыстротаивосстановленияполно енного сознания, когнитивных функ и и активиза ии больных.Деессия:Па иенты страда т различными видами депрессии после АКШ отдистимии ( - 18%), посттравматического стресса (0, - 9 %), генерализованноготревожного расстро ства (2 - 10 %) до истинных депрессипаническихатак(до11продемонстрировал, что 3 ,%)[118].Метаанализ% па иентов страда т39(3 - 28 %) иисследованидепрессиев раннемпослеопера ионном периоде (1 - 2 недели), 24 % – в период восстановления (от 2недель до 2 меся ев), 22 % – в среднем послеопера ионном периоде (2 - 6меся ев) и 21, % – в позднем послеопера ионном периоде АКШ [12 ].Депрессия отри ательно отражается на КЖ па иентов после АКШ [ 9].Более того, наличие депрессии негативно отражается на приверженностипа иентов к медикаментозному лечени[17 ].
У па иентов с симптомамидепрессии имеется меньшая приверженность к лечении изменениобразажизни, что увеличивает риск осложнени [142].351.5 Медикаментозная терапияСучетомпостоянноувеличива его сячислапа иентовреваскуляриза ии миокарда (рост количества опера ипослереваскуляриза иимиокарда, постоянное улучшение методик хирургического лечения) особенноважным представляется вопрос лечения больных ИБС после реваскуляриза иимиокарда для улучшения прогноза оперативного вмешательства. По данным EuroHeart Survey [89] было показано, что 30% от должного числа па иентов неполуча ттерапиантиагрегантнутерапи ,0% – терапиВ-блокаторами и 2 % –статинами, несмотря на рекоменда ии Американскоассо и а икардиологовпопроведениОМТвсеми Европе скопа иентампослереваскуляриза ии миокарда.Таким образом, вопрос оптимально медикаментозно терапии, несмотряна столь быстрое совершенствование методов лечения ИБС, все е еостаетсяоткрытым.Недостаточность медикаментозно терапии и контроля ФР у па иентов сССЗ – повсеместное явление, поэтому необходимо проведение мероприяти дляборьбы с этим негативным обстоятельством.Согласнопредписаннорезультатамисследованитерапии (рекомендуемо[128],доказательноотказпа иентовмеди ино ), а такжесохранение вредных привычек связаны с худшим прогнозом по сравненипа иентами, выполня иотсми рекоменда ии.
Так, в исследовании PREVENT-IVвыявлена прямо пропор иональная зависимость между приверженностьрекоменда иям и исходом после КШ [12]: 2-летникриск смерти или ИМ упа иентов, принима их вс предписанну терапи , составляет 4,2%, тогда каку па иентов, принима и х менее половины назначенных препаратов, рисквозрастает в 1, 9 раза.
Аналогично, в исследовании A. Vanasse и соавт. [29]показано увеличение как об ег о, так и сердечно-сосудистого риска у па иентовпосле КШ или чрескожнокоронарноангиопластики, не принимаихпредписанно терапии (аспирин, БАБ, ИАПФ, статины).36Тем не менее приверженность па иентов к леченивсе равно остаетсянизко . В проспективное мульти ентровое исследование ROSETTA-CABG(Routine versus Selective Exercise Treadmill Testing After Coronary Artery BypassGraft Surgery) [19] были вкл чены па иенты, которым проводилось толькоизолированное КШ (без прочих реконструктивных опера и ). Показано, что невсе принимали предписаннуим оптимальнутерапи .
По результатамисследования установлено недостаточное использование гиполипидемическихсредств, БАБ и ИАПФ у па иентов после АКШ, хотя эффективность этихпрепаратов при их использовании в группе очень высокого риска (после АКШ)доказана в исследованиях. Напротив, использование нитратов было чрезмерным.В исследовании L. F. Hiratzka и соавт. [121] сравнивалась эффективность терапииу ли , лечившихся консервативно, после АКШ и после ЧКВ.
Одновариантныанализ показал значимо более низки ответ на проводимое лечение ( < 0,0001) упа иентов группы АКШ по сравненис па иентами группы коронарноангиопластики, что вступает в противоречие с результатами исследованияREACH. Комплаентность при лечении ИАПФ в группе КШ была также ниже посравненис группо контроля ( 7,3 против,3%), однако выше ( < 0,0001) дляпоказателе приема аспирина (97,1% против 94, % в контроле), бета-блокаторов(90,8% против 88,2%), гиполипидемических препаратов (77,4% против 72,3%),отказе от курения (82, % против 73,9%). Таким образом, приверженность терапиивсеми группами препаратов была выше в группе коронарно ангиопластики посравненис группоКШ и контрольногруппо(89, , 8 ,2 и 83,1%соответственно).
100% приверженность терапии ча е набл далась в группе ЧКАпо сравненис группоКШ и контрольногруппо(71, ,,1 и2,1%соответственно).1.6 Постинфарктное ремоделирование ЛЖПусковым механизмом про ессов постинфарктного ремоделированияявляется потеря кардиомио итов, которая приводит к возникновениспособству ихизменениуслови ,миокарда в пограничных и удаленных с очагом37поражения зонах. Некроз мио итов приводит к запуску биохимическихвнутриклеточных сигнальных про ессов, которые ини ииру т частичноеизменение репаративных про ессов, таких как дилата и , гипертрофи , иформирование дискретного коллагенового руб а.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
