Диссертация (1174282), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Ремоделирование миокардаможет продолжаться недели или меся ы пока «раздува иесилы» не будутсбалансированы пределом прочности руб ово ткани. Этот баланс определяетсяразмером,локализа и е ,глубиноишемическогопоражения,наличиемоглушенного миокарда, просветом инфаркт-связанно артерии [139].Постинфарктное ремоделирование условно делится на раннпределах 72 часов) и позднфазу (вфазу (после 72 часов) [8 ]. Ранняя фаза вкл чает всебя расширение зоны ИМ, которое может привести к раннему разрыву стенкижелудочка или формированианевризмы. Позднее ремоделирование вовлекаетвесь ЛЖ глобально и ассо иируется с постепенноформы ЛЖ, гипертрофиевкл чает гипертрофидилата ие , нарушениеммиокарда. Про есс позднего ремоделированиямио итов, синтез коллагена, и изменение в желудочковоархитектуре для более равномерного распределения увеличенностенку ЛЖ.
Экстра елл лярныматрикс формирует коллагеновыстабилиза ии растягива и х сил и предотвра е ния дальне ше[19].Гипертрофияпостинфарктногопредставляетремоделирования,нагрузки, снижает прогрессирунагрузки наусобоадаптивныкоторыответпредотвра аетрубедлядеформа иивовремяувеличениедилата и , стабилизирует сократительнуфунк и [ 1].Такимобразом,компенсаторныизначальноремоделированиепро есс, направленныпредставляетсобона поддержание контрактильнофунк ии ЛЖ за счет гипертрофии миокарда и расширения камер серд а [ ].Однако увеличение объема остаточно крови ведет к дальне шему расширениполости ЛЖ. Со временем компенсаторные возможности миокарда преодолеватьвозраста и е нагрузки исчерпыва тся, и у значительночасти больныхтоногенная дилата ия трансформируется в прогрессиру умиогенну [15],приводя укизмененигеометрическоформыжелудочка,резкому38увеличенинапряжения его стенок, и, как следствие, сниженинасоснофунк ии серд а и развити хроническо сердечно недостаточности.Непосредственнуроль в формировании зоны и про ессов заживленияпосле ИМ играет роль быстрое и своевременное восстановление кровотока винфаркт-связанноартерии.
По данным некоторых исследовани , развитиеремоделирования происходит независимо от методов реперфузии: значительнаядилата ия происходит приблизительно в равно пропор ии у па иентов, которымпроводился тромболизис (34%), и чрезкожные коронарные вмешательства сподтвержденнореперфузие(30%)[21].Такимобразом,про ессыремоделирования независимы от типов реперфузии, которые проводятся больнымс ИМ.
Неоднократные попытки на ти определенные факторы, влия иенапрогноз развития ремоделирования у больных ИМ, выявили ряд закономерносте .Так, практически во всех исследованиях выявлены связи между степеньремоделирования ЛЖ и пиковым уровнем повышения КФК, индексом нарушениялокальносократимости в зоне ИМ, просветом инфарктсвязанноартерии,изначальным конечно-диастолическим объемом [1 1].
Данные находки косвенноуказыва тназначимостьмассыпораженногомиокардавразвитииремоделирования [34].Впоследнеевремяособоевниманиепривлекаетзначениежизнеспособного миокарда в развитии про ессов ремоделирования у больныхпосле ИМ. С этих пози и в литературе обсужда т ся два понятия: оглушение игиберна ия миокарда.
«Оглушение» – определенныдисфунк иимиокардасоспе ифическимтип сократительнопроявлениемреперфузионногоповреждения постишемических кардиомио итов. Функ ионально особенность«оглушенного»восстанавливатьповторя имиокардасвоявляетсясократительну«егоспособностьспособностьсамостоятельноприотсутствиихся эпизодов ишемии/реперфузии с сохранением генетическихмеханизмов, контролиру их синтез нормальных сократительных белков» [10].Гиберна иямиокардаоглушения,с–этоперекл чениемисходповторя егфунк ионированияосяпостишемическогокардиомио итовна39генетическупрограмму дедифферен иа ии фетально клетки и формированииуслови сохранения елос тности и жизнеспособности, с потен иалом возможноговосстановления сократительных сво ств при возобновлении полно енногокровотока [42].В свете обеих кон еп ижизнеспособного миокарда (гиберна ия иоглушение), устранение стеноза коронарноартерии приводит к постепеннонормализа ии состояния миокарда и восстановлениего сократительнофунк ии.
Различие закл чается в том, что в случае гиберна ии это происходит засчет восстановления перфузии миокарда в покое, а в случае повторя егоглушения–засчетвосстановлениярезервакоронарногоосякровотока.Дифферен ировать согласно современным диагностическим возможностямгиберниру и, оглушенны , или ишемизированнымиокард представляетсязатруднительным, т.к. в одном участке миокарда может содержаться микс изсубэндокардиального руб а, субэпикардиального жизнеспособного миокарда вкоторомоглушенныигиберниру имиокардмогутсу еств оватьодновременно [39].Наличие в зоне ишемического поражения микста из гиберниру его иоглушенного миокарда может обусловливать восстановление сократительнофунк ии после успешнореперфузии.
Восстановление сократимости послепроведения реперфузии в среднем по данным различных авторов занимает от 3-10дне до 3- меся ев, и до сих пор остается неясным к какому сроку заканчиваетсяполность восстановление миокарда.1.7 Исследование качества жизниИсследование КЖ позволяет изучить влияние заболевания и лечения напоказатели КЖ больного человека,о енивая все составля иездоровья –физическое, психологическое и со иальное функ ионирование [71].
Основныминаправлениями исследования КЖ в меди ине явля тся: индивидуальнымониторинг состояния больного; стандартиза ии методов лечения; разработкапрогностических моделе течения и исхода заболевани ; о енка эффективности40профилактических программ; динамическое набл дение за группами риска;со иально-меди инские популя ионные исследования; экспертиза новых методовлечения и новых лекарственных препаратов; экономическое обоснование методовлечения. Одно из важных кон еп и КЖ является участие больного в о енкесвоего состояния. О енка КЖ, сделанная самим больным являетсяенным инадежным показателем его об е го состояния.
Данные о КЖ, наряду стради ионным меди инским закл чением, сделанным врачом, позволя тсоставить полнуи объективнукартину болезни. К важным характеристикамвопросника относят его психометрические сво ства.КЖ стало рекомендоваться к рассмотреникак самостоятельныкритери о енки эффективности терапии [40].41ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования2.1 Клиническая характеристика исследованных пациентовВ исследование вкл чены 107 больных ОИМпST в возрасте от 43 до 80лет, среди них 73 мужчин и 34 жен и ны.Все па иенты, поступившие вста ионар по поводу ОИМпST с признаками неполно реваскуляриза ии послепроведения первично ЧКВ или тромболитическо терапии в остром периоде, ипа иенты, которым реваскуляриза ия в остром периоде не проводилась, былиразделены на три группы в зависимости от тактики лечения:Первугруппу составили 20 па иентов с неполно реваскуляриза ие ,которым было проведено отсроченное оперативное вмешательство (ЧКВ илиАКШ).Па иентамивторогруппыбыло7человекснеполнореваскуляриза ие , которым дальне шее оперативное лечение не проводилось.Основными причинами, по которым не проводилось ЧКВ вторым этапом, былиотказ самого па иента, а также рекоменда ия консервативного ведения па иента.Основными причинами, по которым не проводилось АКШ, были отказ па иента ирекоменда ия кардиохирургом приема консервативно терапии.В третьгруппувошло 30 па иентов, которым не проводиласьреваскуляриза ия в остром периоде, и которые получали только консервативноелечение (отказ самого па иента, рекоменда ия консервативного веденияпа иента).За период набл дения 1 па иент во 2-огруппе и 3 па иента из 3-егруппы отозвали согласие на участие в исследовании.
Умерли 2 па иента из 2-огруппы и 1 па иент из 3-е группы.Все па иенты были доставлены бригадами скоро меди инско помо и снаправительным диагнозом «остры коронарны синдром с подъемом сегментаST»иобследовалисьпостандартномупротоколу,вкл ча емуоб еклиническое обследование, ЭКГ в покое в 12 отведениях, ЭхоКГ,42исследование лабораторных показателе крови (клинически и биохимическианализ крови, маркеры повреждения сердечно мыш ы – КФК-МВ, тропонин Т).Диагноз инфаркта миокарда ставился на основании жалоб, анамнезазаболевания, объективного обследования, измененина ЭКГ и повышениякон ентра и миокардиальных ферментов.Купированиеболевогосиндромаосу ествл ялосьнаркотическимианальгетиками (морфин).
Нитраты, БАБ, ИАПФ, статины и другие группыпрепаратов применялись в соответствии с су ествуими стандартами оказанияпомо и больным ИМ [Клинические рекоменда ии по диагностике и леченибольных ОИМпST электрокардиограммы, 2014]Всебольныедогоспитальнополучиликлопидогрелнагрузочно дозе 300 мг, а также а етилсалли илову(плавикс)кислоту, содержа ув2 0мг де ству его ве ества.Системны тромболизис у 10 (71,43%) больных был проведен препаратомМетализе (Boehringer Ingelheim Pharma, Германия), у 4 (28, 7%) больных –Актилизе (Boehringer Ingelheim International, Германия).Диагностировали и о енивали восстановление перфузии миокарда послеТЛТ наиболее эффективным и доступныиз косвенных методов – контрольдинамики комплекса QRST на ЭКГ.
При восстановлении коронарного кровотоканабл далось быстрое снижение сегмента ST в отведениях, в которых он былповышен, и отмечалось формирование отри ательных («коронарных») зуб ов Т.Болееполномуираннемувосстановленикоронарногокровотокасоответствовало большее снижение ST.
О динамике сегмента ST судили через 0,90 и 180 мин от начала ТЛТ. Снижение сегмента ST >0% от исходного вотведении, где его подъем был максимальным, через 3 ч от начала ТЛТ с высоковероятностьсвидетельствовала о реперфузии. Другие косвенные признакиреперфузии при ИМпST (реперфузионные аритмии, динамика биохимическихмаркеров некроза миокарда и пр.) давали менее четкие результаты.Распределение тромболитических препаратов по частоте использованияпредставлено на рисунке 1.43Рис н ок 1использованияРаспределение тромболитических препаратов по частоте28,57%АктилизеМетализе71,43%Распределение па иентов по полу и возрасту продемонстрировано в табли е 1.Табли а 1Распределение исследованных больных по полу и возрастувозраст43 – 5051 – 6061 – 7071 – 80ВсегополМужчины1021281069Жен ины16131131Итого11274121100Изоб еп ринятыхфактороврисканаиболеечастовстречались:артериальная гипертензия I-III степени - у 87 больных, курение (в прошлом илинастоя е м) - у 43 больных, сахарны диабет 2 типа отяго ал течение ИМ у 23больных, ожирение 1-3 степени – у 2 больных.У четверти па иентов отмечено наличие избыточного веса: ИМТ более 30кг/м² набл дался у 28 (28%) ли .СредниИМТ составил 33,87±0,71кг/м2.Перенесли в анамнезе один или несколько ИМ – 14 больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
