Диссертация (1174282), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В «Asan Medical Center Multivessel Registry» на 1914па иентахсшунтированимногососудистымпоражением,подвергнутыхкоронарномуили ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытиемне было показано различисобыти на протяжениив частоте неблагоприятных кардиоваскулярныхлет в зависимости от степени реваскуляриза ии [93].21Тем не менее, порядка 20% па иентов из группы НР имели су ествен ноевозрастаниечастотынеблагоприятныхсобытивотдаленномпериоденабл дения, что говорит о необходимости выработки четких критериевелесообразно НР и ра ионально ПР.елесообразность НР при стентиру ихпротиворечивудоказательнупро едурах также имеетбазу [49]. В частности, в эпоху стентов безлекарственного покрытия неполная реваскуляриза ия зачастус возрастанием отдаленноассо иироваласьлетальности при многососудистом поражении. Споявлением стентов с лекарственным покрытием некоторые исследованияпоказали, что ПР не улучшает отдаленны прогноз [155].В литературе не су еств ует единого об епринятого определения иокончательных критериев НР, дефини ии этого термина разнятся в различныхисследованиях, что су ественн о затрудняет сопоставление полученных в нихрезультатов [75] не менее, наиболее часто использу тся следу ие определения:под НР понимается отсутствие реваскуляриза ии сосудов диаметром >1, мм пристепени стенозов от 0 до 100% [140] или же артери со степеньстенозов >70%[38], или артери диаметром 1, -2 мм и степень стенозов от 0 до 100% [65].Одно из основных проблем, каса еся дефини ии НР является то, что вбольшинстве исследовани используется визуальная о енка степени стенозов, неподкрепленная объективными критериями, что нередко приводит к ошибочноинтерпрета ии данных, в особенности, если они каса тс я таких прогностическиважных сегментов как ствол лево коронарно артерии [78].
Таким образом, неполная корреля ия между ангиографическовызываими ишемикартинои сосудами фактическине всегда оптимальным образом отражается на исходахреваскуляриза ии [44].Впоследниереваскуляриза ия»годы[129].появилсятерминПравомерность« елесообразнаятакогоопределениянеполнаянашлаподтверждение в ряде современных исследовани . Так, в исследовании«SYNTAX» (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus andCardiac Surgery) не было получено различипо функ иональному статусу,22частоте смерти и инфаркта миокарда на протяжении 1 года после ЧКВ икоронарного шунтирования, и это несмотря на более низкугруппе ЧКВ, ( ,7% противвстречаемость ПР в3,2%, р=0,00 ) [53]. В другом исследованиисравнивались исходы ПР и НР при ЧКВ по поводу бифурка ионных стенозов.Группе па иентов с ПР выполнялось стентирование как основно , так и бокововетви диаметром > 2мм, тогда как больным когорты НР стентировали лишьосновно сосуд.
В результате, не было отмечено преиму еств ПР над НР, болеетого, был показан потен иальны вред тотального восстановления кровотока [34].Под термином « елесообразная неполная реваскуляриза и я» в литературепонима тся ситуа ии, в которых НР не ассо и ируется с возрастанием рисканеблагоприятныхкардиоваскулярныхсобыти .Приэтомсу ест ву тсоответству ие анатомические, функ иональные и физиологические критерии.Так, в число анатомических критериев елесообразно НР входит малы диаметрартерии (<2, мм ), не более одного эпикардиального сосуда, оставшегося безреваскуляриза ии и стенозы в ветвях второго порядка при малосимптомномтечении заболевания.
К функ иональным критериям относят нежизнеспособнымиокард или малы объем жизнеспособного миокарда в области кровоснабженияартерии, тогда как к физиологическим фрак ионны резерв кровотока > 0,80 [15].Гипотеза елесообразно НР нашла подтверждение в ряде недавно выполненныхисследовани [41].ПроблемаелесообразностиПР илиНР средибольныхострымкоронарным синдромом и ИМ при МП коронарного русла в частности остаетсямало изученным вопросом. Согласно данным American College of CardiologyNational Cardiovascular Database Registry [66], острынаряду с наличием хроническовозрастомявля т сяведу имикоронарныоккл зии коронарнофакторами,синдром,артерии и пожилымсвязаннымисвыполнениемстентирования лишь одного сосуда при МП.
Вероятно, это связано снесовершенствомдоказательнобазы,каса есямногососудистогостентирования при ИМ, а также с экономическими факторами.23НР у стабильных па иентов зачастуявляется следствием отягчаиханатомических факторов и незначительного объема ишемизированного миокарда,тогда как при остром коронарном синдроме на первое место выходятрекоменда ии, регламентиру иекоторые не всегда учитыва тстандарты выполнения реваскуляриза ии,риски, связанные с миокардом вне зоныкровоснабжания симптом-связанным сосудом и предписыва т вмешиватьсятолько на одном сосуде, за искл чением случаев с кардиогенным шоком [166].При этом ишеми , обусловленнупомо ьспе иальныхтестов,не ИЗА нередко можно выявить лишь счтоприводитквыпискебольныхсмногососудистым поражением из клиники без окнчательного определениягемодинамическозначимости стенозов артерипомимо симптом-связанно[135].Таким образом, проблема определенияелесообразности ПР и НР вразличных клинических и анатомических ситуа иях не имеет окончательногорешения.
Основномассив литературных данных и исследованитематике касается па иентов со стабильнопо данноИБС при многососудистомпоражении, тогда как подходы к реваскуляриза ии у больных инфарктоммиокарда на фоне множественного стенозирования коронарного русла осве е нынедостаточно. Требуется выполнение дальне ших исследовани , ельдолжен стать поиск критериевелесообразнокоторыхПР и НР у больных ИМпST смногососудистым поражением коронарного русла, что будет способствоватьулучшени результатов лечения данно тяжело категории больных.1.3.7 Осложнения ЧКВНа результаты коронарноангиопластики влия тфакторы, как наличие оккл зиру ихтакие анатомическиепоражени , выраженныкаль иноз,выраженная извитость сосуда, наличие тромбов, локализа ия поражения(например, ствол ЛКА, дегенеративнышунт из большоподкожновены,устьевые и бифурка ионные стенозы) [14 ].24Ост ая или г ожа ая окклОстраяоккл зияия ко она но а те ииопределяетсякакснижениекровотокаподилатированно артерии до 0–I степени по TIMI вследствие диссек ии, остроготромбоза или спазма коронарноартерии, кровоизлияния в сосудистолибо сочетания этих причин [7 ].
Под угрожа естенкеоккл зие понима т наличиеодного или нескольких признаков, таких как резидуальныстеноз более 50%,диссек ия протяженность более 1 мм, экстравазальное поступление и задержкаконтрастного ве е ства, сохраняи ся болевоприступ с ЭКГ-признакамиишемии. Острая (и угрожа ая)оккл зия имеет место в 2–11% случаевпроведения баллонно дилата ии, при этом 0–80% всех оккл зи происходит вкатетериза ионно лаборатории [107].
У 44% па иентов с развивше ся во времябаллоннодилата ии остро(или угрожа е) оккл зиеможет бытьвыполнена успешная редилата ия и восстановление просвета, однако у 4% из нихв дальне шем наступает летальны исход, остры инфаркт миокарда развиваетсяу 20%, а е е7% больных требуется экстренная опера ия аортокоронарногошунтирования [82].Частота технического успеха экстренного стентирования при развитииостроили угрожа еоказывать быструоккл зии составляет 89–100%.
Способность стентови постояннуповрежденные и пролабиру иеподдержку стенке сосуда, прижимаяв просвет участки интимальнои среднеоболочки артерии, и тем самым сохранять кровоток в области диссек ии илиоккл зии лежит в основе использования стентов при остро или угрожаоккл зии.Такимобразом,насегодняшниденьоб епризнано,стентирование является методом выбора в лечении остроили угрожаечтоеоккл зии после коронарно ангиопластики, особенно в сочетании с применениемадекватногодезагрегантногорежима(использованиережимадво нодезагрегантно терапии, а также интегрилина или РеоПро) [30].Т о бо стента25Остры тромбоз стента во время импланта ии развивается очень редко иболее вероятен при выполнении ЧКВ для лечения острого инфаркта миокарда,при стентировании шунта из большо подкожно вены; кроме того, он можетбыть связан с остаточно диссек ие , пролапсом ткани или элементов бляшкичерез каркас стента, а также с отсутствием адекватно гипокоагуля ии.
Двумяосновными факторами риска развития подострого и позднего тромбоза стентаявля тся неполное неадекватное раскрытие стента и/или неполное прилеганиеего к стенкам коронарно артерии, а также неадекватная дезагрегантная терапия[55].ПоданнымJ.W.Werkumисоавт.,частотаангиографическиподтвержденного тромбоза стента составляет 2,2% [1 2]. Предполагаемыммеханизмомразвитияпозднихилекарственным покрытием, по мнениоченьпозднихтромбозовстентасмногих авторов, является незавершеннаяреэндотелиза ия и воспалительная реак ия на полимер стента, хотя другиефакторы, такие как переломы и мальпози ия стента, также могут способствоватьразвити тромбоза [84].Фено ен а едленного или отс т стДанныего («no-reflow») к о отокафеномен закл чается в ситуа ии, при котороэпикардиальнаяартерия хотя и проходима и через нее протекает кровь, перфузии тканенепроисходит [28].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
