Диссертация (1174282), страница 3
Текст из файла (страница 3)
К. A. Reimer et al. вэкспериментально работе продемонстрировали, что после пережатия венечноартерии на протяжении 40 мин с последу имполным восстановлениемкоронарного кровотока происходит гибель 4 % кардиомио итов, находившихся в11зоне ишемии; через 3ч формируется некроз 7% миокарда, а через ч — 84%мио итов оказыва тся в зоне ишемии [130].ИМпST – это клиническисиндром, определяемыхарактернымисимптомами ишемии миокарда со сто ким подъемом сегмента ST на ЭКГ ипоследу им п оявлением в периферическо к рови маркеров некроза миокарда.В современноклиническопрактике су еств ует несколько основныхметодов восстановления коронарного кровотока при остром инфаркте миокарда— системная ТЛТ; первичное и спасительное ЧКВ — баллонная ангиопластика истентирование; экстренное коронарное шунтирование.Кажды метод имеет свои достоинства и ограничения.1.2 Тромболитическая терапияВнедрениевсерединепрошлоговекавклиническупрактикутромболитическо терапии – значительны прорыв в лечении ОКСпST.
В 19 8 г.A.P. Fletcher и соавт. сооб или об успешном использовании стрептокиназы упа иентовсОИМ[160].В197г.Е.И.Чазоввпервыеприменилвнутрикоронарное введение тромболитического препарата фибринолизина [19].За полувековумиокардаисторитромболитическозначительноснизиласьтерапии летальность от инфарктаблагодаряширокомуклиническомураспространени метода [68].Основнозадачереперфузионнотерапииприминимиза ия зоны некроза. Кл чевым фактором, влияОИМявляетсяим на эффективностьреперфузионно терапии, явля тся сроки восстановления коронарного кровотокаот момента наступления оккл зии.
Это в своочередь зависит как от времениначалаотэффективностииспользуемогоСкоре шеевосстановлениекровотокапроведениятромболитическогоТЛТ,такпрепарата.иоккл зированно артерии приводит к уменьшенимиокарда в так называемомиокарда,которыповреждение.периинфарктнопотен иальноРасширениезонызоны некроза за счет спасениязоне – зоне гиберниру ег ожизнеспособеннекрозапоипроисходитимеетобратимоелавинообразно,и12наибольшее количество жизнеудается спасти при начале реперфузионнотерапии в течение первого часа от возникновения симптомов ОИМ. Этот часназван “золотым” часом тромболизиса.
При проведении ТЛТ в первые 30– 0 минмогут быть спасены 0 –80 жизне на 1000 пролеченных больных, в период от 1до 3 ч – 30– 0 жизне [37].Эффективность ТЛТ при ОИМ обусловлена ранним восстановлениемпроходимостиинфаркт ответственнокоронарноартерии, чтодиктуетнеобходимость использования ТЛТ уже на догоспитальном этапе оказанияпомо и.Негативное отношение практику ихврачек фармако-инвазивномуподходу так же приводит к тому, что при транспортировке больного в рентгенопера ионнубольшинство спе иалистов предпочита ттромболитик,дажекогдаимеетсярискне использоватьпропуститьблагоприятное“терапевтическое окно” для реперфузии.Логичным и разумным представляется использование метода реперфузии,доступного в настоя имомент, и в большинстве ситуа и этим методом по-прежнему остается тромболитическая терапия.
В последние годы так же меняетсяотношение к выполнениэндоваскулярного вмешательства после введениятромболитика. Так называемая спасительная ангиопластика рекомендованаАмериканскимибезуспешного,итакЕвропе скимиитакоб естваминазываемаякардиологовоблегченная–послекакпослеуспешноготромболизиса в пределах от 3 до 24ч от введения тромболитика [114]. Такимобразом, тактика выбора метода реперфузии у больных с ОИМпST должна бытьсбалансированнои ориентированнона максимально раннее достижениереперфузии. Высокоэффективным и надежным методом реперфузии являетсяэндоваскулярное вмешательство и при наличии технических возможносте этомуметоду необходимо отдать предпочтение.
Тем не менее, при высоко вероятностипропустить “терапевтическое окно” и невозможности быстро транспортировкибольного в рентген-опера ионнупервым этапомелесообразно применять13доступны метод реперфузии, которым по-прежнему остается тромболитическаятерапия [90].Кафедро госпитально терапии №1 лечебного факультета РНИМУ им.Н.И. Пирогова на базе ГКБ №1 им.
О.М. Филатова был разработан алгоритмо енки эффективности тромболитическотерапии, которычувствительность% выявить категори9 % и спе ифичностьбезуспешнымтромболизисом.вмешательствпослеПроведениенеэффективноэкстренныхтромболитическопозволяет сбольных сэндоваскулярныхтерапииснижаетколичество осложнени и летальных исходов у больных инфарктом миокарда сподъемом сегмента ST на ЭКГ.Эта зависимость описывается следу еформуло :0,61x + 0,146y – 100 = индекс реперфузиигде х – снижение сегмента ST к изолинии, выраженное в про ентах, а y - приросткон ентра ии МВ-КФК, так же выраженны в про ентном отношении, а не вабсол тных значениях.
Про ентные отношения использовались для унифика иии простоты применения, в связи с неоднородностьпа иентов, и невозможностьпоказателеу различныхих использования в абсол тных значениях. Расчетпоказателя производится к кон у 3 часа от начала тромболизиса. Есливычисленны показатель больше нуля (>0) - то тромболизис эффективен, а еслиполучено отри ательное значение (<0) - то вероятность достижения реперфузииснижается и надо рассматривать другие варианты восстановления адекватногокровотока в инфаркт – ответственно артерии [11].Высокая эффективность экстренных эндоваскулярных вмешательств приОИМ сформировала подход преиму ествен носта ионары,име иерентген-опера ионнугоспитализа ии больных вдляпроведенияподобныхпро едур.
Тем не менее, несмотря на бурное развитие отрасли и расширение сетирентген-эндоваскулярных ентров, на практике транспортировка больных с ОКСи выполнение вмешательства в приемлемые сроки возможны далеко не всегда.141.2.1 Осложнения и недостатки ТЛТТЛТ, име ая ряд несомненных преиму еств (простота и доступностьметода, возможность выполнения на догоспитальном этапе, что су ественн осокра а ет время «боль — реперфузия»), не лишена, однако, и недостатков,важне шим из которых является наличие резидуального стеноза коронарноартерии у большинства па иентов, которы обусловливает высокувероятностьре идива инфаркта миокарда. К ее недостаткам следует отнести возможностьтяжелых геморрагических осложнени , вкл чая геморрагически инсульт у 0,4–0,7% больных, что делает клинически опасным применение тромболитическихпрепаратов у па иентов с высоким риском геморрагических осложнени (преждевсегоубольныхпожилогогеморрагических осложненивозраста)[110].Другоразновидностьявля т ся желудочно-кишечные кровотечения(ЖКК), их частота в среднем составляет около %, частота жизнеугрожаихЖКК, в том числе требовавших гемотрансфузии, составляет 1,1%.
Име тсяосложнения, характерные для введения стрептокиназы, такие как лихорадочныесостояния у % больных, артериальная гипотония у 10–1 % больных, сыпь у 2–3%.Кроме того, использование тромболитиков ограничено временем от началазаболевания: черезчасов проведение тромболитическотерапии (ТЛТ)практически не имеет смысла. После проведения ТЛТ отмечается также развитиеранних (в первые сутки — у-10% больных) и поздних (у 30% больных)повторных оккл зи коронарных артери [20].Зарубежные работы последних лет свидетельству т о том, что ранниеразрывы миокарда у пожилых ли вероятнее всего явля тся непосредственнымосложнением самого тромболизиса. По данным регистра SHOCK [144] прииспользовании ТЛТ 7 % разрывов развива тся в первые 47 часов от развитияОИМ.Ряд авторов связыва т с применением системного тромболизиса феноменреперфузионногоповреждения,которыобусловленактива и есвободнорадикального окисления, и феномен «no-reflow» капилляров.
Эти15осложнения системного тромболизиса могут приводить к увеличениразвития аритмисостоянии коагулопатичастотыпотребления в первые трое суток ОКС,«оглушенного» миокарда и ишемическому апоптозу кардиомио итов[33].1.3 Чрескожное коронарное вмешательство1. . 1 е и ноеескожное ко она ноеле ен ия бол н х инфа ктоНасегодняшнисвидетельству аяе ател ст о –ио итетнетодиока да с о дъе о сег ента STденьсозданаубедительнаяо прин ипиальных преиму ествахдоказательнаябаза,первичного ЧКВ наддругими методами реперфузии при ИМпST.
В частности, летальность причрескожно реваскуляриза ии су естве нно ниже в сравнении с ТЛТ.Первичное ЧКВ в соответствии с рекоменда иями по лечениИМпSTявляется предпочтительно стратегие лечения, особенно в течение первых 120минут с момента развития клиники ИМ [169].Кроме того, восстановление кровотока в ИЗА после первичного ЧКВпроисходит более чем у 90% па иентов, тогда как при ТЛТ только в 40-60%случаев [107]. Как правило, тромбоз коронарных артерипредполагаемого времени, а в этосу еству ет дольшеситуа ии тромболизис менее эффективен[132].Таким образом, эффективность первичного ЧКВ прямо пропор иональнавремени задержки реперфузии от момента возникновения симптомов ИМпST:чем больше время, тем выше смертность.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
