Диссертация (1174282), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Аускультативнов легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 1 в мин. Тоны серд а приглушены,ритм правильны . ЧСС 70 в мин, АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягки ,84безболезненныпри пальпа ии. Печень по краребернодуги. Симптомпоколачивания отри ательны обеих сторон. Диурез в норме.На ЭКГ, снято б игадо СМ : ритм синусовы , элева ия ST в III, aVF до 1 мм,ре ипроктные депрессии сегмента ST в I, aVL, V4-V отведениях до 1 мм.На ЭКГи ост ленииста иона е: ритм синусовы , ЧСС 70 в мин.,патологически зубе Q в III, aVF отведениях, элева ия ST до 0, мм в III, aVFотведениях, депрессия сегмента ST в I, aVL, V4-Vотведениях до 0,мм.Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.Т о онин Т: 0,110нг/мл.Клинически диагноз: ИБС: Q-образу инижни инфаркт миокарда сподъемом сегмента ST от 18.10.13.
Атеросклероз коронарных артери .Артериальная гипертензия 3 ст., риск ССО высоки . Killip I.Учитывая галичие болевого синдрома, длительностьчасов и элева исегмента ST на ЭКГ, па иентке была проведена диагности еская КАГ: ствол ЛКА– не изменен.
ПМЖВ – стеноз в устье 0%. ОВ – экс ентричны стеноз в среднемсегменте более 8 %, дистальнее стеноз 7 %. ПКА – оккл зирована на грани епроксимального и среднего сегментов. Антеградны кровоток TIMI 0, дистальныеотделы хорошо заполня тс я через межсистемные коллатерали. ЗМЖВ ПКА –стеноз в устье более 8 %. Тип ККО – правы (рисунок 10).85Рис н ок 10КАГ бол но С., до эндо аск ля ногое ате л ст аВыполнена механическая реваскуляриза и я, ТЛАП среднего сегментаинфаркт-ответственноПКА, кровоток TIMI 3 (рисунок 11).
По окончанииэндоваскулярного лечения болево синдром полность купирован.Рис н ок 11КАГ бол н о С., осле эндо аск ля ногое ател ст а86Больно проводилась плановая терапия: а етилсалли иловая кислота 12мг – 1 р/сут, тикагрелор (брилинта) 90 мг – 2 р/сут, эналаприл (энап)мг – 2р/сут,амлодипин мг – 1 р/сут, аторвастатин (аторис) 20 мг – 1 р/сут.На 14-е с т ки ИМ,о едена эхока диог афия: ЛП – 3,8 см, КДР – 3,9 см,КСР – 2,8 см, ТМЖП – 1,1 см, ТЗСЛЖ – 0,9 см. Гипокинез задне стенки ЛЖ. ФВ8%. Перикард без особенносте .и холте о ск оонито и о ании ЭКГ на 6-е с т ки ИМ: основноритм синусовы , ЧСС 8-102 в мин., средняя ЧСС 8 в мин. ЖЭС – 70, НЖЭС –74. Нарушени проводимости серд а не выявлено. Изменени сегмента ST невыявлено.Учитывая многососудистое поражение коронарных артериКАГ,па иенткабылаконсультированакардиохирургом,по даннымрекомендованаконсервативная терапия.На 11 сутки инфаркта миокарда больная была выписана из ста ионара.
Втечение года самочувствие па иентки было относительно удовлетворительным,при физическо нагрузке (ходьба, подъем по лестни е) приступы стенокардии небеспокоили.Амбулаторно па иентка принимала: кардиомагнил 7брилинта 90 мг – 2 р/сут, бисопрололмг – 1 р/сут,мг – 1 р/сут, престариум 10 мг – 1 р/сут,нифекард XL 0 мг – 1 р/сут, аторис 40 мг – 1 р/сут. Признаки недостаточностикровообра ен ия не нарастали. Повторных госпитализа и в течение года послеинфаркта миокарда не было.При с т о н о холте о с коонито и о а нии ЭКГ через год после ИМ:за все время регистра ии ритм синусовы ,средняя ЧСС 7уд. в мин.Зарегистрированы единичные НЖЭ, из них 1 эпизод групповых. Ишемическихизмененисегмента ST не выявлено. Пауз длительностьболее 2 сек невыявлено.При проведении ЭхоКГ ФВ ЛЖ составила%, зон гипокинеза невыявлено.87Проведен тест с 6 ин т но ход бо : па иентка прошла по коридору 12м, что соответствует I ФК СН по NYHA.
Дискомфорт за грудино и другиепроявления стенокардии не беспокоили.Поданныманкетыо енкикачестважизни(SF-36):физическоефунк ионирование (ФФ) – 90 баллов, ролевое функ ионирование (РФОФС) – 100баллов, интенсивность боли (ИБ) – 100 баллов, об ее состояние здоровья (ОСЗ)–100баллов,жизненнаяактивность(ЖА)–92балла,со иальноефунк ионирование (СФ) – 90 баллов, ролевое функ ионирование (РФОЭС) – 100баллов, психическое здоровье (ПЗ) – 87,3 баллов. Данные анкеты па иентки С.отражены на рисунке 12.Рис н ок 12105ФФ100РФОФСИБ95ОСЗЖА90СФРФОЭС85ПЗ80Данн е анкет о енки ка ест а жи ни SF-36 а иентки С.Показатели ФФ и РФОФС, обусловлены физическим состоянием,приближа тс я или составля т100 баллов, что соответствует «полному»здоровь . Показатель ИБ составил 100 баллов, что свидетельствует «полному»здоровьи отсутствиболевого синдрома. Показатель ОСЗ равнялся 90 баллов,что можно трактовать, как о енку своего состояния здоровья в настоя имоменти перспективу лечения в более чем высоко степени.
ЖА насчитывала 92 балла,из чего следует, что па иентка не ограничена в со иальных контактах, и едиагноз на уровень об е ния практически не повлиял. СФ и РФОЭСприближа тс я или составля т 100 баллов, что указывает на «полное» здоровье.88ПЗ составило 87,3 балла, что свидетельствует о наличии в небольшо степенидепрессивных, тревожных переживани и психическом неблагополучии.При об ении с па иентко обра ал а на себя внимание кардиофобическаяреак ия, которая выражалась постоянныим “страхом за серд е”, боязньповторных инфарктов, смертьсвязаносоставшимисяот сердечного приступа.
Данное опасение былоатеросклеротическимибляшкамииотсутствиемхирургического лечения после ИМ.Также отмечалась депрессивная реак ия, характеризу а яся угнетенным,подавленным настроением, апатие , безнадежность , пессимизмом, неверием ввозможность благоприятного течения заболевания, тенден иевсе видеть вмрачном свете; нарушением сна.Больная просила назначить еуспокаиваие препараты, повторнозадавала вопросы о состоянии своего здоровья и прогнозе жизни, заболеваемостии трудоспособности, желая получить успокоительны ответ и заверения в том,что ее жизни ничто не угрожает.Клинический пример №3Больно Ч., 3 лет, поступил в отделение кардиореанима ии 01.02.2013г.
сжалобами на давя ие боли в области серд а, длительность более 30 мин.Артериальнугипертензи ,ИБСванамнезеотри ает.Постоянномедикаментозно терапии не получал. Курит 1 пачку сигарет в день в течение 1лет.Утром 31.01.13г. появились выше указанные жалобы, возникшие безвидимо физическо нагрузки. Дискомфорт продолжался в течение дня, вызвалбригаду СМП.При поступлении состояние средне тяжести. Кожные покровы обычноговета. Отеков нет.
В легких жесткое, хрипов нет. ЧД 1 в мин. Тоны серд априглушены, ритм правильны . Патологических шумов нет. ЧСС 82 в мин, АД108/7 мм рт. ст. Живот мягки , безболезненны при пальпа ии. Печень по кра89реберно дуги. Симптом поколачивания отри ательны с обеих сторон.
Диурез внорме.На ЭКГ: ритм синусовы , ЧСС 82 уд. в мин., QS V2-V3, элева ия сегментаST в V2-V4 отведениях до 3 мм.Т о онин Т: 0,135 нг/мл.Клинически диагноз: ИБС: Q-образу ипередни инфаркт миокардаот 31.01.13. Атеросклероз коронарных артери .Па иенту была проведена экстренная диагности еск ая КАГ: ствол ЛКА –неровности контуров, экс ентричны стеноз над устьем МПЖВ 20-2 %.
ПМЖВ –стеноз в проксимально трети от устья до 0%, стеноз в проксимально трети до90%, стеноз в средне трети 0-70%, кровоток TIMI 3. ДВ – без гемодинамическизначимых стенозов. ОВ – не изменена. ВТК – стеноз 1 ВТК в устье до 0%(диаметр артерии до 2мм), стеноз 2 крупнопроксимальнутреть доВТК в устье с переходом на-70%, кровоток TIMI 3. ПКА – слабо развита, неизменена. Тип ККО – левы (рисунок 13).Рис н ок 1КАГ бол н ого Ч.90Учитывая относительно стабильное состояние больного, отсутствиеболевого синдрома в грудно клетке, высоки риск эндоваскулярно про едурына ПМЖВ и стволе ЛКА – от проведения одномоментного ЧКВ было решеновоздержаться.Динамика кардиоспе ифических ферментов в биохи и ес ко анали ек о и на 1-е с т ки ИМ: КФК – 465 Ед/л, КФК-МВ – 48 Ед/л; на 2-е с т ки ИМ:КФК – 816 Ед/л, КФК-МВ – 97 Ед/л.Больному проводилась плановая терапия а етилсалли илово кислото12 мг – 1р/сут, клопидогрелем 7 мг – 1 р/сут, метопрололом (беталок ЗОК) 2 мг– 2 р/сут, аторвастатином (аторис) 20 мг -1 р/сут, омепразолом (омез) 20 мг – 1р/сут.На ЭКГ на 5-е с т ки ИМ: ритм синусовы , ЧСС 0 уд.
в мин, QS иформирование “-“ Т в V1-V4 отведениях, инверсия зуб а Т во II, III, aVF, V5-V6отведениях.При проведении эхока ди ог афии на 14-е с т ки ИМ: ЛП – 3,7 см, КДР –,1 см, КСР – 3, см, ТМЖП – 1,0 см, ТЗСЛЖ – 1,0 см. Нарушение сократимостиверхушки ЛЖ, верхушечных сегментов ЛЖ, средних сегментов МЖП, ПСЛЖ,базального сегмента МЖП, аневризма ЛЖ. ФВ 3 %. Митральная регургита ия 1степени, трикуспидальная регургита ия 1 степени. Диастолическая дисфунк ия 1типа. Перикард без особенносте .При холте о скоонито и о ании ЭКГ на 8-е с т ки ИМ: за все времярегистра ии синусовы ритм, ЧСС 72 уд/мин. Зарегистрированы единичные НЖЭи ЖЭ. Ишемических изменени сегмента ST не выявлено.Па иент был консультирован кардиохирургом, рекомендована опера иякоронарного шунтирования в плановом порядке, от которо больно отказался.На 14-е сутки инфаркта миокарда больно был выписан из ста ио нара.
Послевыписки продолжил прием лекарственных препаратов: кардиомагнил 7 мг – 1р/сут, конкор-кор 2, мг – 1 р/сут, престариум 2, мг – 1 р/сут, аторис – 20 мг/сут.В течение года самочувствие па иен та было относительноудовлетворительным, однако через 2 меся а после выписки из ста ионара стал91отмечать загрудинные боли при ускоренном темпе ходьбы, которые купировалисьприемом изокет-спрея.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
