Диссертация (1174282), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Количество госпитализа и –число госпитализа ии достоверно ниже во 2 группе (p2-3<0,001) (рисунок 17).Рис н ок 17Повторные госпитализации4542,31%4035302520151015%55,56%0Группа 1Группа 2Группа 3При о енке клиническо картины заболевания обра а ет на себя вниманиетот факт, что у па иентов через год после оперативного лечения (группа 1)приступыстенокардииотсутствовали.Поданнымихолтеровскогомониторирования ЭКГ ишемия миокарда не выявлялась.
Кроме этого быловыявлено уменьшение числа больных с признаками сердечно недостаточности, атакже снижение ФК (NYHA) име еся недостаточности кровообра е ния после99опера ииреваскуляриза иимониторированияЭКГвомиокарда.2-огруппеПоданнымчерезгодхолтеровскогопослепервичногоэндоваскулярного лечения приступы стенокардии сохранялись. В 3-егруппе(консервативного ведения), через год после перенесенного ИМ отмечаетсяувеличениеколичествабольныхсклиническокартиностенокардиинапряжения, что свидетельствует об ухудшении коронарного кровотока, при этомколичество па иентов с признаками НК в данно группе осталось прежним.Полученные результаты свидетельству т о положительном влиянии КШ иЧКВ на качество жизни па иентов с многососудистым поражением коронарногорусла, перенесших ИМпST.Через год после ИМ всем больным, независимо от применяемо тактикилечения, мы проводили ТШХ сельопределения ТФН и о енки степенивыраженности НК.
Толерантность к физическо нагрузке в 1-о группе составила43921,82 м, 321, 91 ,02 м во 2-огруппе и 3,1924,18 м. Такимобразом, про денная дистан ия в 1 группе соответствовала IФК (р1-2<0,001), во 2группе – IIФК (р2-3>0,0 ) и IIФК (р1-3<0,0 ) в 3 группе (рисунок 18).Пройденная дистанция у больных по данным ТШХ439,15±21,82*321,59±15,02**Группа 1Группа 2Рис н ок 18366,19±24,18***Группа 3Примечание: *- р1-2<0,001**- Р2-3>0,05***- р1-3<0,05100Полученныерезультатысвидетельству тотом,чтополнаяреваскуляриза ия миокарда оказывает положительное влияние на состояниебольных: устраняет клинические проявления ишемиимиокарда (ангинозныеболи), увеличивает толерантность к физическо нагрузке и коронарны резервкак у симптомных, так и у бессимптомных па иентов [179]. Судя по всему,увеличение толерантности к физическо нагрузке после ЧКВ и КШ обусловленооптимиза иекоронарного кровотока, улучшением метаболизма миокарда нафоне его реваскуляриза ии, а также восстановлением перфузии жизнеспособныхучастков миокарда [ ].
Следовательно, улучшение данных показателе в группе сконсервативнымантиангинальноколлатералелечением,по-видимому,обусловленоадекватнотерапие , а также формированием внутри- и межсистемных[114]. В л бом случае некоторыми авторами признаетсяпротективная роль коллатералев предотвра е нии возникновения сердечнонедостаточности [80].Также одно из задач нашего исследования явилось определить влияниепрямо реваскуляриза и и миокарда на сократительну функ и миокарда.Состояние ЛЖ после ИМ в значительно мере определяет выживаемостьпа иентов [31]. Наиболее неблагоприятным фактором, влия имна течениезаболевания, является сочетание выраженного коронарного атеросклероза идисфунк ии ЛЖ [14 ].Детерминиру имифунк иимиокардажизнеспособногоЛЖмиокардафакторами прогноза улучшения сократительнопослереваскуляриза ии[112],степеньявля тсяклеточноналичиедегенера иивишемизированном миокарде, степень ремоделирования и дилата ии полости ЛЖ[49], сроки выполнения и адекватности реваскуляриза ии [123].
Известно, что приИБС длительное неадекватное кровоснабжение сердечносниженисократительнофунк иимиокарда,мыш ы приводит кнормализу есяпривосстановлении кровотока в миокарде и/или снижении его потребности вкислороде, т.е. развитифеномена гиберниру егомиокарда [16]. Неискл чается, что частые и длительные эпизоды ишемии, приводя ие к101гиберна иимиокарда,могутвызыватьдегенеративныеизменениявкардиомио итах и гибель клеток через механизм апоптоза с последу и мобразованием руб а [75].
Примерно у половины больных, перенесших инфарктмиокарда, наряду с очагами кардиосклероза име тся участки гибернированногомиокарда [100]. У па иентов с постинфарктно дисфунк ие левы желудочекпредставленучасткамиколичествокаждогосократительножизнеспособногоизкомпонентовмиокардаопределяетируб овостепеньткань ,улучшенияфунк ии после опера ии [49]. По данным немногочисленныхисследовани , для улучшения функ ии ЛЖ после реваскуляриза ии необходимоналичие не менее0% жизнеспособного миокарда [27]. Известно, чтовосстановление коронарного кровотока приводит не только к восстановленилокальносократимости сегментов со спя им миокардом, но также квосстановлениоб есимптомов сердечнофрак ии выброса ЛЖ, уменьшенинедостаточности, улучшенивыраженностивыживаемости больных иповышени качества жизни [29].Мы проанализировали динамику сократительно способности миокарда убольных,имеихмножественноепоражениекоронарныхартери ,взависимости от исходно систолическо функ ии ЛЖ и метода лечения.Через год в 1 группе выявлено незначительное улучшение сократительнофунк ии миокарда: увеличение ФВ лишь с 47,2 ±1,27% до 47,8 ±1,13% (р>0,0 ),т.е.
достоверного увеличения ФВ не произошло. Во 2-о и 3-е группе такженабл далась положительная динамика в виде увеличения ФВ с 48,3 ±0,84% до49,22±0,7 % (р>0,0 ) и с 48, 9±0,9 % до 49,31±0,9 % (р>0,0 ) (рисунок 19).102Рис н ок 19ФВ49,549,224948,6948,547,8548,35Исходно%4849,3147,512 мес.47,254746,546Группа 1 Группа 2 Группа 3Проведенное нами исследование показало, что у больных с ОИМпSTнезависимо от полноты реваскуляриза ии улучшалась функ ия ЛЖ.
ЗначениеКДР и КСР через 1 год были несколько больше исходных, что говорит опостинфарктном ремоделировании ЛЖ во всех трех группах (рисунки 20 и21).Рис н ок 20КСР50,550,245049,6949,5мм4948,54850,2749,3548,25Исходно12 мес.4847,54746,5Группа 1Группа 2Группа 3103Рис н ок 21КДР3635,6735,53535,3834,8934,89мм34,5Исходно3433,533,433,5812 мес.3332,532Группа 1 Группа 2 Группа 3Достоверных изменениразмеров полосте(исходо и через 12мес) небыло получено.Из рисунка 22 следует, что через год после перенесенного инфарктамиокарда у па иентов группы 1 размеры ЛП несколько уменьшились и всреднем составили - 40,4±0,77 мм, группе 2 - остались прежними - 42,42±0,мм, однако размеры ЛЖ несколько увеличились и в среднем составили: КСР –0,24±0,7 мм, в группе 3 - уменьшились и составили - 41,19±0, 7 мм.104Рис н ок 22ЛП4342,4242,542,7342,0442мм41,5414140,541,19Исходно12 мес.40,44039,539Группа 1 Группа 2 Группа 3Полученныевнашемисследованиирезультатысогласу тсясиме и мися в литературе данными – по результатам крупного исследованияVal-HeFT [Cohn J.,N., 2003] было выявлено благоприятное де ствие АРА II на рядвторичных точек: достоверно улучшилось качество жизни, увеличилась фрак иявыброса и уменьшились размеры левого желудочка, уменьшилась выраженностьсимптомов ХСН, изменилось содержание не рогормонов (снизилось содержаниев плазме крови норадреналина, предсердного натри уретического пептида иальдостерона).
За счет своих не рогормональных и гемодинамических эффектовАРА II положительно влия т на регресс ремоделирования ЛЖ и улучша т егосократительну способность [31].Количество сегментов с нормокинезом увеличилось, что говорит овосстановлении функ ии миокарда после успешногибернируреваскуляриза ии в зонеего миокарда.Однако следует учитывать тот факт, что восстановление функ иижизнеспособного миокарда может происходить через год и позже послекоронарного шунтирования [128].
Также из единичных сооб е ни известно, чтопостреваскуляриза ионная ФВ ЛЖ может возрастать за счет достоверногоуменьшения КСР ЛЖ без су ественн ых изменениКДР ЛЖ [174]. При этомвыявляемое уменьшение КСР ЛЖ позволяет думать о вкл чении в сокра ение105жизнеспособных сегментов миокарда. Однако сочетание достоверного сниженияКДР и КСР ЛЖ может сопровождаться недостоверным увеличением ФВ ЛЖ[168].Уменьшение систолического и диастолического размеров ЛЖ можетнабл даться через год после КШ и ЧКВ [173].
Это связано с сокра ен ием зоныпостинфарктногоруб а,экс ентрическоприостановкопро ессапрогрессиру египертрофии неповрежденного миокарда и уменьшениеммиокардиального стресса в результате сохранения гемодинамически болеевыгодноилиндрическо формы желудочка.Особоговниманиязаслуживаетанализрезультатовсуточногомониторирования ЭКГ через год после перенесенного инфаркта миокарда упа иентов с разными способами реваскуляриза ии, в том числе, находя ихся наконсервативно терапии.При анализе данных холтеровского мониторирования обра ает вниманиетот факт, что среднее количество эпизодов депресси сегмента ST и их суммарноеколичество за сутки больше во 2 и 3 группах больных по сравнениспа иентами, 1 группы, где эпизоды депрессии ST отсутству т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
