Диссертация (1174280), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Так,помнениюисследователейизвсемирнопризнаннойэкспертнойорганизацией по исследованию вегетативных нарушений - клиники Мэйо(США), для наиболее полной объективной диагностики и количественной29оценки вегетативной дисфункции необходимо проведение набора тестовAutonomic Function Test (AFT). AFT включает измерение вариабельностисердечного ритма в ответ на глубокое дыхание и маневры Вальсальвы,гемодинамические реакции на изменение положения тела, и количественноетестированиесудомоторногоаксон-рефлекса[97].РезультатыAFTопределяются количественно с использованием шкалы Composite AutonomicSeverity Score (CASS), которая включает в себя отдельные баллы длякардиовагальных,адренергическихисудомоторныхфункций,суммирующиеся до 0 - 10 баллов итоговой шкалы [97]. Проведение AFTтребуетдорогостоящегооборудования,наличияобученногоиподготовленного персонала, а также специальной подготовки пациента.Данный метод доступен только в специализированных исследовательскихцентрах, в связи с этим были предложены и валидированы вопросники наоснове симптомов.В 1999 году Phillip Low et al., из клиники Мэйо разработали вопросникAutonomic Symptom Profile (ASP) из 169 вопросов [158].
В дальнейшем дляприменения в клинической практике 85 вопросов из ASP были выбраны длясоздания шкалы Composite Autonomic Symptom Score (COMPASS). Несмотряна данные изменения, шкала COMPASS также не получила широкогораспространения, т.к. ее заполнение требует много времени для пациентов иимеет сложную систему подсчета баллов, которая требует обучения [98]. Вдальнейшем группа исследователей из клиники Мэйо усовершенствовалиCOMPASSпутемотбора31вопроса.COMPASS-31являетсявалидированным инструментом оценки вегетативных симптомов по 31вопросу,включаяшестьблоков:ортостатический,вазомоторный,секреторный, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и зрачковойреакции. При подсчете результатов суммируются баллы каждого блока,значение данной шкалы варьируется от 0 до 100 баллов [155]. COMPASS-31показал хорошую внутреннюю чувствительность и надежность повторноготестирования [178].30Такимобразом,COMPASS-31можетслужитьдоступныминструментом скрининга для выявления вегетативной дисфункции и оценкиее степени тяжести.Церебральная атаксия является относительно редким симптомом,которыйотмечаетсяпочтиисключительноупациентовспаранеопластической формой МСЛИ [142, 168].
Так в исследовании Romicset al., мозжечковая атаксия присутствовала только у 2% пациентов сидиопатическойформой,посравнениюс16%пациентовспаранеопластической формой МСЛИ [142].Сравнительнонемногоисследованийбылопредпринятоопределения бремени болезней, связанных с МСЛИ.дляВ одном изисследований, посвященном данной проблеме, исследователи из Германиипровели серию клинических опросов и интервью с 12 пациентами с МСЛИ, у3 из которых была обнаружена МКК легкого.
Было показано, что мышечнаяслабость нижних конечностей и общая утомляемость оказывали наибольшеенегативное влияние на качество жизни больных МСЛИ [68]. Всереспонденты имели нарушения передвижения, 50% пациентов сообщили овыраженном болевом синдроме или дискомфорте, и 75% сообщили о частыхограничениях в их повседневной жизни. Так, в исследовании 47 пациентов сидиопатической формой МСЛИ, 25% больным требовалась вспомогательнаяколяска все время или во время передвижения вне дома [101].
Показателькачества жизни, измеряемый с помощью пятиступенчатого EuroQol, упациентов МСЛИ был аналогичен как у больных, госпитализированных стяжелым обострением бронхиальной астмы или с тяжелым течениемрассеянного склероза [68].311.6.Электрофизиологическое исследование нервно-мышечнойпередачи при МСЛИОсновное место в электрофизиологической диагностике МСЛИзанимает исследование параметров вызванных мышечных ответов (Мответов) при различных режимах непрямой супрамаксимальной РС мышцы идинамикиихизмененийфармакологическихдоступностьюпроб.приЭтоиспользованииобъясняетсяприменяемойфункциональныхотносительнометодикивиширокойсовременнойэлектронейромиографической аппаратуре.В 1895 г.
Jolly в ходе эксперимента отметил видимое прогрессирующееснижениемышечногосокращениявовремяпрямойэлектрическойстимуляции данной мышцы и возобновление его после отдыха [75].Обнаруженное во время этой стимуляции прогрессирующее снижение силысокращения мышцы Jolly назвал «миастенической» реакцией. В тоже времятестирование нарушения нервно-мышечной передачи стало возможным лишьпосле работ Harvey и Masland в 1941 г., когда они впервые зарегистрировалифеномен декремента амплитуды М-ответа при миастении [69]. В 1957 годунезависимо друг от друга Eaton и Lambert впервые представили детальноеклиническое и ЭМГ описание миастенического синдрома, в честь которых они был назван [47].В соответствие с современными представлениями, механизм сниженияфактора надежности нервно-мышечной передачи при МСЛИ связан суменьшением числа квантов медиатора, выделяющихся из окончания аксонав ответ нервное возбуждение, из-за блокировки вхождения ионов кальциявнутрьокончанияаксоначерезПЗКК.Уменьшениевероятностивзаимодействия ацетилхолина с его рецептором обусловлено значительнымснижением числа освободившихся квантов медиатора при нормальнойплотности холинорецепторов, что приводит к уменьшению амплитудыпотенциала концевой пластинки (ПКП) в ответ на нервный импульс [18].32Физиологический декремент освобождения медиатора приводит к еще болеезначительному снижению амплитуды ПКП и, соответственно, уменьшаетвероятность возникновения потенциала мышечного волокна [18, 89].
Причастоте РС менее 5 имп/с, т.е. с межимпульсным интервалом 400-200 мс,кальций диффундирует из терминали двигательного нерва быстрее, чемможет поступить в цитоплазму терминали. При частоте РС более 10 имп/сили во время произвольного сокращения мышцы кальций накапливается вовнеклеточном пространстве вокруг нервных окончаний, и диффундирует втерминаль нерва быстрее, чем выходит из нее. Поскольку междуопорожнением синаптических везикул и концентрацией ионов кальция вцитоплазме существует высокая зависимость, накопление кальция приводит,в конце концов, к форсированному выделению медиатора [38, 126, 140, 157].Конечныйрезультатэтогопроцесса-повышениеэффективностиопорожнения везикул при повторной стимуляции и увеличение квантовогосодержания ПКП. В нормальном пресинаптическом нервном окончании дваописанных процесса конкурируют друг с другом.
Сначала доминирующимфактором является истощение пула везикул, готовых к немедленномувыделению, в последующем более важное значение приобретает накоплениеионов кальция в цитоплазме. Амплитуда М-ответа, регистрируемая во времяРС, представляется конечным результатом этих двух противоположныхпроцессов. Анализ литературных данных показал, что у большинствабольных миастенией имеет место частичное восстановление амплитуды Мответа после выраженного переходного падения в ответ на 2-4 импульсы вовремя низкочастотной стимуляции [29, 99]. Данную картину декрементаамплитуды М-ответа в серии стимулов при ритмической низкочастотнойстимуляции принято называть «U-образной" или "седлообразной". Авторамиизвестныхпубликацийподаннойтемебылпредложентермин«прогрессивного» декремента амплитуды при ритмической стимуляции, прикотором не наблюдается частичного восстановления амплитуды М-ответа всерии низкочастотных стимулов [29, 99, 110, 146].
Так, Baslo et al., в своем33исследовании сравнили характер декремента амплитуды при низкочастотнойРС у 14 больных миастенией и 8 пациентов МСЛИ и пришли к выводу, чтопрогрессивный характер уменьшения амплитуды М-ответа в серии стимуловс низкой частотой указывает на пресинаптический уровень нарушения [29].Данные результаты были подтверждены Luigetti et al. в 2013 году в ходеисследования нервно-мышечной передачи в мышце отводящей 5 палец кистиу 20 пациентов с МСЛИ и 47 с сероположительной миастенией [99]. Висследовании Sanders et al., проведенном в клинике Мэйо, получили схожиерезультаты и в других мышцах верхних конечностей у больных с МСЛИ[146]. Ввиду этого, прогрессивный паттерн декремента амплитуды М-ответатакже предполагается в других мышцах у пациентов с МСЛИ.Непрямая РС может быть применена к любой мышце с доступным длястимуляциимоторнымнервом.ДлязаписиМ-ответаприменяютповерхностные электроды, в связи с тем, что они всесторонне отражаютсуммарную электрическую активность мышцы [1, 2, 7, 11, 13, 19].Длительность импульса для раздражения нерва в среднем составляет 0,1-0,2мс.
Электрические стимулы должны быть супрамаксимальными, т.е. на 30%превышать пороговый импульс, который вызывает потенциал действия вовсех моторных аксонах, иннервирующих данную мышцу [4, 11, 19, 44].Низкочастотная РС двигательного нерва проводится обычно с частотой3 имп/с [43, 137]. Сопоставляя амплитуды негативной фазы первого и пятогоМ-ответа,рассчитываетсяпроцентсниженияамплитуды.Снижениеамплитуды 5-го М-ответа, превышающее 10%, рассматривается обычно какподтверждение нарушений нарушение нервно-мышечной передачи [11].Интервалв0,33сек.соответствуетмаксимальномуснижениювысвобождения квантов ацетилхолина [43].Для количественного определения нарушения нервно-мышечнойпередачинеобходимонаноситьнеменее5супрамаксимальных34электрических импульсов.
При наличии нарушений нервно-мышечнойпередачи параметры последующих М-ответов прогрессивно снижаются [35,43, 45, 137].Выполненныеранеенаучныеисследованияпоказали,чтоубольшинства больных миастенией значения параметров первого М-ответанаходится в границах нормальных величин [5, 8, 9, 83]. У больных с МСЛИ вбольшинстве случаев выявляется сниженные амплитуда и площадь М-ответа[3, 14, 18, 40, 63, 64, 108, 122].Авторы известных публикаций по данной теме оценивают наличиедекрементаамплитудыпоследующихМ-ответовболее10%принизкочастотной РС, как наиболее частый электрофизиологический признакМСЛИ.Следует отметить то, что у больных МСЛИ отсутствует четкаязависимость между значением декремента параметров М-ответа принизкочастотной РС и степенью клинического поражения мышцы [4, 6, 18].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
