Диссертация (1174280), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Это приводит к уменьшению амплитуды ПКП43отдельных мышечных волокон с каждым последующим импульсом. Кактолько степень деполяризации концевых пластинок снижается нижепороговой, происходит полная нервно-мышечная блокада этих волокон ивыпадение их из участия в формировании М-ответа [4].Вышеуказанныеизмененияприводяткизменениюамплитудырегистрируемого при РС М-ответа. Таким образом, измеряя степеньснижения (декремента) амплитуды М-ответа от стимула к стимулу при РС счастотой 3 Гц, можно косвенно судить о выраженности нарушения нервномышечной передачи.Исследованиенервно-мышечнойпередачипроводилосьнаэлектромиографах "Keypoint G4" (Medtronic, США) и "Нейро-МВП-4"(Нейрософт, Российская Федерация).
В качестве регистрирующих электродовиспользовали чашечковые поверхностные электроды площадью 0.8 см2.Активный электрод размещали на моторную точку исследуемой мышцы, ареферентныйнафизиологическомсухожилие.растворе,Заземляющийнакладывалиэлектрод,междусмоченныйреферентнымвистимулирующим электродами.Для непрямой РС мышцы использовали накожный стимулирующийэлектрод со стандартным межэлектродным расстоянием (катод-анод) – 2.5см.Дляулучшенияэлектропроводныхсвойствкожныхпокрововисследуемые области обрабатывали 70% раствором этанола.Пациент располагался в удобной позе на кушетке или в кресле.Температура исследуемой зоны постоянно контролировалась с помощьюнакожного электротермометра. Температура кожи была около 34'C, чтосоответствует внутримышечной температуре 37'C.Нерв, иннервирующий исследуемую мышцу, стимулировался вдистальной точке 9 следующими друг за другом ритмическими импульсамисупрамаксимальной силы тока с частотой 3 Гц. В случае нарушения нервномышечной передачи при этом регистрируется падение амплитуды М-ответа скаждым последующим стимулом, называемое декрементом амплитуды М-44ответа.
При оценке результатов использовали амплитуду отрицательногопика ответа, как наиболее стабильного его компонента. В норме изменениепараметров М-ответа от первого к пятому и от первого к девятому импульсунезначительно и снижение амплитуды не превышает 10%, что может бытьсвязано с допустимой погрешностью при проведении теста.
При нарушенияхнервно-мышечной передачи пресинаптического и постсинаптического генезаэтот показатель значительно превышает 10% и зависит от степени блоканервно-мышечной передачи [18].Алгоритм проведения диагностических исследований при изучениифункционального состояния нервно-мышечной передачи.1. Исследование амплитуды и площади негативной фазы М-ответа вответ на одиночный супрамаксимальный стимул.2. Исследование величины декремента и площади амплитуды Мответа при стимуляции мышцы частотой 3 Гц в процентах поотношению 4-го М-ответа к 1-му («ранний» декремент) и 9-го Мответа к 1-му («поздний» декремент).3. Исследование отношения «позднего» декремента амплитуды иплощади М-ответа к «раннему» в процентах при стимуляциимышцы частотой 3 Гц.4. Исследование величины декремента (или инкремента) амплитудыи площади М-ответа при стимуляции мышцы частотой 40 Гц впроцентах по отношению 190-го М-ответа к 1-му.5.
Исследование изменения амплитуды и площади М-ответа пристимуляции частотой 3 Гц через 2 с после максимальногопроизвольного усилия (в течение 10 с) (постактивационноеоблегчение - ПАО) - в абсолютных величинах и в процентах поотношению к исходному М-ответу и 9-го М-ответа к 1-му.6. Исследование изменения амплитуды и площади М-ответа в сериииз 9 импульсов при стимуляции частотой 3 Гц через 3 мин. послеокончаниямаксимальногопроизвольногоусилия45(постактивационное истощение - ПАИ) - в процентах поотношению 9-го М-ответа к первому и сопоставление величиндекремента до и после максимального произвольного усилия.2.3.2. Исследование ВКСПЗаписьВКСПосуществляласьнамисогласнометодическимрекомендациям, разработанным М.М.
Одинаком с соавт. [12].Исследование проводилось в положении сидя, с открытыми глазами, встандартных условиях: температура помещения 20-22º С, запись проводиласьв дневное время (в промежутке с 12 до 14 часов). Регистрация ВКСПосуществлялась не ранее чем через 2 часа после приема пищи. Передисследованиемисключалисьфизическиенагрузки.Пациентовпредупреждали о предстоящей стимуляции электрическим током, которая невызывала значимых болевых ощущений (для исключения повышеннойпсихоэмоциональнойреакциинастимуляцию,меняющейпараметрыполучаемого ответа). Для регистрации ВКСП применялись электромиографы"Keypoint G4" (Medtronic, США) и "Нейро-МВП-4" (Нейрософт, РоссийскаяФедерация).
При двухканальном отведении, использовались одноразовыеэлектроды с липким фиксатором. Расположение электродов на ладонях рук:активный электрод располагался в продолжение второго межпальцевогопромежутка, на 3 см ниже кожной складки. Референтный электродрасполагался на ладонной поверхности кожи второй фаланги среднегопальца.Заземляющийстимулирующий−наэлектродладоннойрасполагалсяповерхностивобластидистальнойзапястья,фалангиуказательного пальца правой кисти.
Применялась стандартная схемаэлектрической стимуляции: пороговое значение определялось, начиная ссилы тока 1,5 мА и продолжительности стимула 0,2 мс. Увеличение силытока осуществлялось с шагом 0,5мА, отклонение от изолинии принималосьза пороговое значение. Дальнейшая стимуляция проводилась силой токаравной тройному пороговому значению. Регистрация ответа осуществлялась46одновременно с обеих конечностей. Временной интервал между повторнымистимулами составлял 60 секунд. Для оценки параметров выбирались средниепоказатели ВКСП 2 ответов, полученных при стимуляции силой тока, равнойтройному порогу.Мы оценивали следующие параметры ВКСП: латентный период;амплитуда фаз (А1 и А2 компонентов) ответа; показатель вегетативногобаланса (соотношение А1/А2).
Регистрация результатов осуществлялась вполуавтоматическом режиме.2.4.Фармакологические методыПрименениефармакологическихметодовоснованоначувствительности состояния пациентов при миастении и МСЛИ к введениюпрепаратов улучшающих нервно-мышечную передачу.Пробы с введением антихолинэстеразных препаратов (АХЭП).В качестве диагностических средств использовались АХЭП короткогодействия. В связи с удобством дозировки и быстро наступающим эффектомнаибольшее распространение получила прозериновая проба. Пациентам нафоне отмены АХЭП в течение 24 часов вводился подкожно иливнутримышечно 1 – 2 мл (в зависимости от массы тела) 0,05% растворнеостигмина метилсульфат (прозерин).
При наличии побочных явлений,обусловленных стимуляцией мускариновых холинорецепторов, вводилсяподкожно 0,3 мл 0,1% раствора атропина. В случае подбора адекватной дозыпрепарата эффект, в виде нарастания мышечной силы. Клиническоеобследование проводилось до введения раствора прозерина и через 30-40минут после инъекции. В зависимости от степени компенсации двигательныхрасстройств выделяются следующие градации: положительная проба – полная компенсация двигательныхнарушений с восстановлением силы всех мышечных групп илиувеличение мышечной силы на 2-3 балла от исходного уровня.47 сомнительная проба – частичная компенсация с увеличениеммышечной силы не более чем на 1 балл в отдельных мышечных группах. отрицательная проба – отсутствие каких-либо субъективных иобъективных изменений в состоянии пациента.2.5.Иммунологические методыИммунологическое обследование выполнялось в лаборатории физико-химической и экологической патофизиологии (до 2014 года лабораторияполисистемных исследований) ФГБНУ «НИИОПП» (руководитель – докторбиологических наук, профессор М.Ю.
Карганов).Для определения концентрации антител к ПЗКК P/Q-типа использовалитест-систему «LEMS Assay (P/Q-Calcium Channel Antibody)» («DLDDiagnostika GMBH», Германия), основанную на радиоиммунологическомметоде. Входящие в состав набора реагенты 125I–Tracer (T) и 125I–Tracer (NSB)используются для определения общего и неспецифического связыванияантител к ПЗКК P/Q-типа с белком соответственно. Пробоподготовку ипроведение исследования выполняли в соответствии с инструкциейпроизводителя.
Отобранные сыворотки крови исследуемых больных хранилипри температуре -20ºС до проведения исследования. Непосредственно передпроведением анализа образцы сывороток размораживали при комнатнойтемпературеиперемешивали.Исследуемыеобразцысыворотокинегативный контроль смешивали с буфером в соотношении 1:10, далеецентрифугировали в течение 10 минут при 3000 об/мин. За 10 минут допроведения реакции готовили растворы реагентов 125I–Tracer (T) и 125I–Tracer(NSB) в соответствии с инструкцией производителя.Для измерения общего и неспецифического связывания анализировалипо 2 аликвоты каждой исследуемой сыворотки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
