Диссертация (1174280)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТИТЕТ им. Н.И. Пирогова»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИНа правах рукописиТумуров Дмитрий АлександровичКЛИНИЧЕСКИЕ, ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ СМИАСТЕНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ЛАМБЕРТА-ИТОНА14.01.11 – нервные болезниДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессорАлександр Георгиевич СанадзеМосква, 20192ОГЛАВЛЕНИЕОГЛАВЛЕНИЕ ........................................................................................................ 2ВВЕДЕНИЕ ..............................................................................................................
4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................... 111.1. История изучения заболевания ............................................................... 111.2. Эпидемиология МСЛИ ............................................................................ 131.3. Патофизиологические механизмы МСЛИ ............................................. 151.4. Ассоциация МСЛИ со злокачественными новообразованиями .......... 201.5.
Клиническая картина МСЛИ................................................................... 251.6. Электрофизиологическое исследование нервно-мышечной передачипри МСЛИ ........................................................................................................... 31ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯ ................................................................................................ 382.1.
Клиническая характеристика обследованных больных ....................... 382.2. Клинические методы ................................................................................ 402.3. Электрофизиологические методы........................................................... 422.3.1.
Исследование нервно-мышечной передачи ....................................... 422.3.2. Исследование ВКСП............................................................................. 452.4. Фармакологические методы .................................................................... 462.5. Иммунологические методы .....................................................................
472.6. Статистическая обработка материала .................................................... 50ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯПАЦИЕНТОВ С МСЛИ И МИАСТЕНИЕЙ ...................................................... 523.1. Сравнение клинических особенностей пациентов спаранеопластической и идиопатической формами МСЛИ ........................... 61ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГОИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МСЛИ И МИАСТЕНИЕЙ .................... 844.1. Показатели М-ответа дистальной и проксимальной мышц, вызванныесупрамаксимальной силы и продолжительности одиночным стимулом..... 844.2.
Изменение параметров М-ответа при РС мышцы серией стимуловнизкой частоты ................................................................................................... 8734.3. Изменение параметров М-ответа при высокочастотной ритмическойстимуляции мышц пациентов с МСЛИ ........................................................... 954.4.
Постактивационное облегчение и истощение ....................................... 974.5. Параметры вызванного кожного симпатического потенциала убольных МСЛИ и миастенией .......................................................................... 984.6. Параметры М-ответов при низко- и высокочастотной РС и данныеВКСП у пациентов с паранеопластической и идиопатической формамиМСЛИ ................................................................................................................ 100ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯПАЦИЕНТОВ С МСЛИ И МИАСТЕНИЕЙ .................................................... 1051.1.
Определение концентрации антител к ПЗКК типа P/Q ...................... 1051.2. Определение концентрации антител к АХР ........................................ 1091.3. Определение концентрации антител к титин-белку ........................... 110ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ...................... 111ВЫВОДЫ ............................................................................................................. 124ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................. 125ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ .....................................................
126СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................... 127ПРИЛОЖЕНИЕ ................................................................................................... 1474ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияНарушения нервно-мышечной передачи, клинически проявляющиесяслабостью и патологической утомляемостью, характерны для всех формпатологии нервно-мышечного синапса и могут выявляться при уменьшенииквантовогоосвобождениявзаимоотношенийпре-имедиатора,нарушениипостсинаптическихпространственныхструктур,изменениифункционального состояния ацетилхолинэстеразы и уменьшении плотностиацетилхолиновых рецепторов на постсинаптической мембране.
Изучениеклинических аспектов синаптических болезней свидетельствует об ихфенотипическойблизости,однакоанализчастотывовлечениявпатологический процесс различных мышечных групп может существенноотличаться. Этот факт, определяемый как клинический паттерн, являетсяосновой диагностики и дифференциации миастении и миастеническогосиндрома Ламберта-Итона (МСЛИ) [18, 81, 148]. В связи с этим, выделениеклинического паттерна МСЛИ является актуальной клинической задачей.Характерным электрофизиологическим отличием МСЛИ от миастенииявляется увеличение амплитуды М-ответов в серии стимулов высокойчастоты – инкремент.
Однако и при МСЛИ и при миастении стимуляциямышцы низкими частотами выявляет уменьшение амплитуды и площадипоследующих М-ответов в серии – декремент. Величина декрементаотражает степень снижения надежности нервно-мышечной передачи, но неможет определить конкретные механизмы патологии, приводящие к этомуснижению.Вэтойсвязи,анализдекрементаМ-ответоввсериинизкочастотной стимуляции в мышцах больных МСЛИ и миастениейявляется актуальным электрофизиологическим критерием, позволяющим нетолько дифференцировать различные формы синаптических болезней, но иопределить различные механизмы нарушения нервно-мышечной передачи.5По данным разных авторов у большинства больных с МСЛИ (50-70%)выявляются признаки паранеопластического процесса [81, 171, 172].
Из них у90% обнаруживается мелкоклеточная карцинома (МКК) легкого [171, 172]. Вбольшинстве случаев манифестация МСЛИ предшествует обнаружениюопухоли в среднем от 11 месяцев до 2-х лет [18, 171, 191]. Клиническаякартина, нейрофизиологические данные и результаты серологическихметодов исследования свидетельствуют о схожести форм МСЛИ, чтосущественно затрудняет своевременную диагностику больных с наличиемонкологическогопроцессаикакследствиеприводитотсрочкепатогенетической терапии. В связи с высокой вероятностью выявленияонкологическогопроцесса,поискдифференциально-диагностическихкритериев МСЛИ, с наличием и отсутствием бронхогенной карциномы,является актуальной теоретической и практической задачей.Степень разработанностиВ последние годы большое внимание уделяется изучению клиническихпаттернов,особенностейнарушениянервно-мышечнойпередачиииммунологических характеристик больных МСЛИ.
Данным вопросомзанимается ряд российских и зарубежных исследователей А.Г. Санадзе [14,15, 17, 20, 21], Д.В. Сиднев [16, 17], Н.И. Щербакова [16, 23], M.B. Baslo [29],M.G. Huijbers [72. 73], P. Maddison [100, 102], R. Mantegazza [103, 104], S.J.Oh [125, 127, 128, 130], H.L. Pellkofer [134, 135], D.B. Sanders [146, 148, 150],M.J. Titulaer [168, 169, 171, 172], P.W. Wirtz [189, 191, 193]. Однакоимеющиеся в литературе данные не достаточно полно отражают особенностидвигательных нарушений и вегетативных расстройств у пациентов с МСЛИ.Настоящая работа посвящена изучению клинико-электрофизиологических ииммунологических особенностей больных различными формами МСЛИ.Выводы,полученныеврезультатеданногоисследования,позволятпредложить дифференциально-диагностические критерии МСЛИ.
Это, в6своюочередь,позволитповыситьэффективностьдиагностическихмероприятий у пациентов с подозрением на МСЛИ.Целью исследования явилось изучение клинического паттерна иособенностей нарушения нервно-мышечной передачи у пациентов с МСЛИ.В соответствие с этим былипоставленыследующиезадачиисследования:1.
Определить клинические особенности двигательных нарушений убольных МСЛИ.2. Изучитьэлектрофизиологическиехарактеристики,отражающиесостояние нервно-мышечной передачи у пациентов с МСЛИ.3. Изучитьклиническиеиэлектрофизиологическиеособенностивегетативных расстройств у больных МСЛИ.4. Определитьклинические,электрофизиологическиеииммунологические признаки паранеопластической формы МСЛИ.Научная новизна исследованияВпервые в клинической практике на основании обследования большойгруппы пациентов с аутоиммунной патологией нервно-мышечного синапсавыделен клинический паттерн двигательных нарушений МСЛИ, которыйиспользуется для диагностики и дифференциальной диагностики.Применен новый подход изучения состояния нервно-мышечнойпередачи, основанный на анализе соотношений амплитуды 4-ого М-ответа к1-ому и 9-ого М-ответа к 1-ому во время низкочастотной ритмическойстимуляции (РС), позволяющий в условиях снижения фактора надежностинервно-мышечной передачи оценить состояние механизмов секреции имобилизации медиатора.
При низкочастотной РС мышц выявлены отличия,свидетельствующие о вовлеченности в патологический процесс того или7иного звена нервно-мышечного синапса, которые, в итоге, и определяютсвойстваклиническогопаттернаупациентовсаутоиммуннымисинаптическими заболеваниями.На репрезентативной выборке пациентов с МСЛИ был выполненподробный клинический и электрофизиологический анализ вегетативныхрасстройств.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
