Диссертация (1174280), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Так же авторы данного наблюденияразработали прогностическую шкалу для оценки рисков развития МККлегкого у пациентов с МСЛИ, данная шкала в дальнейшем былавалидирована на отдельной группе британских пациентов с МСЛИ [172].Данная голландско-английская шкала прогнозирования развития опухоли убольных с МСЛИ (DELTA-P) выделяет по 1 баллу для каждого изследующих факторов при постановке диагноза или в течение следующих 3месяцев: возраст начала симптомов 50 лет и старше, потеря веса более 5%,курение на момент постановки диагноза, наличие бульбарной симптоматики,эректильная дисфункция у мужчин, а также общее состояние больного пошкале Карнофского [167] менее 70 баллов. При суммировании балловитоговые значение шкалы 0-1 дали 0% и 2,6% вероятности развития МКК24легкого соответственно, тогда как баллы 5 и 6 дали 96,6% и 100%-нуювероятность развития МКК легкого в течение 3-х лет наблюдения.
Различия вHLA-B8-DR3 и скорости оседания эритроцитов были значимыми приоднофакторном анализе, однако не имели дискриминационного значения примногофакторном анализе, и поэтому данные показатели были исключеныавторами из шкалы DELTA-P.
Авторы данного исследования предлагают, чтоитоговое значение шкалы 3 балла и более у пациентов с МСЛИ, должнопредполагатьтщательныйскринингдлявыявленияонкологическогозаболевания у данных пациентов.По мнению Briggs et al., пациентам с впервые выявленным диагнозомМСЛИ необходимо проведения скрининга для выявления онкологическогопроцесса. Скрининг должен включать проведение компьютерной томографии(КТ) органов грудной клетки, если результат КТ отрицательный, необходимопроведениепозитроннойфтордезоксиглюкозой.Приэмиссионнойотрицательныхтомографиирезультатах(ПЭТ)сисследований,частота последующего скрининга должна исходить из итогового значенияшкалы DELTA-P. Со значением 0-1 баллов пациентам необходимо повторитьисследования через 6 месяцев (последующий скрининг ПЭТ или КТ), и еслирезультатбудетотрицательный,топоследующийскринингможнопрекратить; при счете 2 балла пациенты должны проходить исследованиякаждые 6 месяцев в течение 2-х лет.
Пациентам со счетом 3 баллов или болеенеобходимо проведения повторное обследование через 3 месяца, а затемкаждые 6 месяцев в течение 2-х лет [34].Таким образом, клинические и анамнестические особенности МСЛИмогут использоваться для определения пациентов с МСЛИ с высоким рискомразвития МКК легкого и разработать рациональную стратегию скрининга,которая ограничивает излишние исследования у лиц с низким уровнем риска[172].251.5.Клиническая картина МСЛИКлиническую картину МСЛИ O'Neill et al., описали как триадусимптомов: слабость проксимальных групп мышц, снижение или выпадениесухожильных рефлексов и вегетативные расстройства [122].
По данным рядаисследователейтипичнымсимптомомМСЛИявляетсяслабостьиутомляемость мышц проксимальных отделов нижних конечностей и тазовогопояса, приводящие к изменению походки. У большинства больных слабостьпроксимальных отделов верхних конечностей выражена в значительноменьшей степени. Глазодвигательные нарушения выявляются редко ивыраженность их, как правило, минимальная. Также относительно редковстречаются нарушения глотания и речи. К числу характерных проявленийМСЛИ относятся симптомы вегетативной дисфункции, такие как нарушениясаливации и потоотделения, вплоть до развития «сухого синдрома»,ортостатическая гипотензия и импотенция у мужчин [9, 88, 121, 122].В серии клинических наблюдений 50 пациентов с МСЛИ, проведенныхO'Neill et al., слабость мышц нижних конечностей была первой жалобой у62% пациентов, общая слабость у 12%, слабость мышц верхних конечностейу 2%, мышечная боль или мышечная скованность (с наличием илиотсутствием слабости) у 18%, а вегетативные симптомы - у 6% (включаясухость во рту, констипацию, помутнение зрения, снижение потоотделения иимпотенцию у мужчин).
По мере прогрессирования заболевания у всехпациентов развилась мышечная слабость нижних конечностей, у 78%мышечная слабость верхних конечностей, у 36% мышечные боли и у 80%вегетативные нарушения. Следует обратить внимание на то, что паттернмышечной слабости имел преимущественно проксимальное распределение ито, что многие больные отмечали патологическую мышечную утомляемость.У 3 (6%) пациентов, впоследствии, развилась слабость дыхательных мышц,требующей вспомогательной вентиляции. Авторы данного исследования невыявиликаких-либоклиническихособенностей,различающихпаранеопластическую и идиопатическую формы МСЛИ.
По мнению26большинства исследователей не отличаются они и по особенностямиммунного ответа, в частности по концентрации антител к ПЗКК [74, 92, 115,141, 188]. Наиболее частые симптомы, определяемые при клиническомосмотре у пациентов с МСЛИ, были: мышечная слабость (92%), снижениеили отсутствие сухожильных рефлексов (92%, при этом у 78% - феноменпостизометрического облегчения) и нарушения функции черепных нервов у62% пациентов (наиболее часто определялся птоз верхнего века).Рядболеепозднихисследованийдобавилирядклиническиххарактеристик и особенностей МСЛИ. Так, Nakao et al., [119] в исследовании110 японских пациентов с МСЛИ обнаружили слабость верхних и нижнихконечностей и гипорефлексию аналогичные тому, что было представленоO'Neill et al., но частота вегетативных нарушений была ниже на 37%, а такжебыли отмечены признаки мозжечковой симптоматики у 9% пациентов, укоторых впоследствии была выявлена МКК легкого.
Истории болезнипациентов, включенных в исследование Nakao et al., показали, что мышечнаяслабость прогрессировала в дистальном и каудокраниальном направлении[119, 168]. Также, в данном исследовании определялись значительныеразличия, по сравнению с исследованием O'Neill et al., в представленностибульбарных и глазодвигательных симптомов, что может быть связано сразными периодами клинического осмотра после дебюта заболевания [171].Кроме того, у части значительной пациентов с МСЛИ определяется феноменпостактивационного«врабатывания»мышечнойисилыпоявления-кратковременногосухожильныхувеличениярефлексов,послекратковременного произвольного изометрического сокращения исследуемоймышцы [123]. Частота данного феномена, по данным разных авторов,колеблется от 43,7% [27] до 78% [122].
В связи с высокой частотойвстречаемости феномена «врабатывания» у пациентов с МСЛИ, большинствоэкспертов рекомендуются проводить клиническое исследование глубокихсухожильных рефлексов у больных после периода отдыха [149, 171].27Несмотря на то, что наружный офтальмопарез может встречаться померепрогрессированиязаболевания[119],изолированнаяслабостьглазодвигательных мышц у больных МСЛИ регистрируется гораздо реже,чем у пациентов с миастенией [28, 154, 171]. Так, в трех исследованиях [96,119, 122], включавших 170 больных с МСЛИ, глазодвигательные нарушенияотмечалисьу30%пациентов.Публикацииотдельныхклиническихнаблюдений больных с МСЛИ с глазодвигательными расстройствамидостаточно редки.
Так, Kanzato et al. [78] опубликовали клиническоеописание двустороннего офтальмопареза внутренних, верхних и нижнихпрямых мышц глаз у 57-летнего мужчины с МСЛИ. Krieger и Goldchmit [166]представили клинический случай 2-х пациентов с МСЛИ с двухстороннейизолированнойслабостьювнутреннихпрямыхмышцглаза,какединственным признаком вовлеченности в патологический процесс глазныхмышц. В другой публикации Rudnicki [143] представил сообщение о 52летней больной МСЛИ, у которой отмечалась горизонтальная диплопия привзгляде в стороны, но в данной публикации не было представлено четкогоописания движений глаз. Авторы известных публикаций по данной темеотмечали наличие диплопии у 21-52% пациентов с МСЛИ [36, 96, 122, 135,168, 172, 190].
Так же следует обратить внимание на то, что объективныепризнаки глазодвигательных нарушений, по данным ряда исследований,отмечались у 12-50% больных МСЛИ [96, 119, 122, 190]. В другомисследовании, где изучались офтальмологические нарушения у 176пациентов с МСЛИ, объективные признаки глазодвигательных нарушенийотмечались только у 15 (8,5%) пациентов [197].Своеобразие МСЛИ заключается в несоответствии жалоб больных наслабость и отсутствии реального снижения мышечной силы в тестируемыхмышцах. Анализ опубликованных в 2015 году данных исследования Firdapse,проведенного в 29 европейских научных центрах, показал, что значениеколичественной оценочной шкалы миастении (QMG) у больных с МСЛИсоставляло 7,2 ± 6,8, а стандартизованный общий показатель QMG 20,4 ±2818,8. Полученные в данные могут указывать на то, что выраженностьмышечной слабости и утомляемости у пациентов с МСЛИ варьировалась отлегкой до умеренной [103].Мета-анализ, посвященный анализу исследований сравнивающихпаранеопластическую и идиопатическую формы МСЛИ показал, чтоклиническое течение заболевания имеет более прогрессивный характер упациентов с паранеопластической формой МСЛИ [190].
Так, Wirtz et al.,провели исследование 38 голландских пациентов с МСЛИ, в котором былопроведеносравнениесимптомовипризнаковупациентовспаранеопластической формой МСЛИ (n = 13) и идиопатической формой (n =25) [194]. В данном ретроспективном исследовании было показано, чторазвитие определенных симптомов МСЛИ, главным образом, мышечнойслабости, дизартрии и эректильной дисфункции у мужчин, было болеестремительноеубольныхпаранеопластическойформойМСЛИ.Последующее исследование, проведенное на большей популяции больныхМСЛИ, где анализировались клинические данные 100 пациентов с МСЛИ,подтвердили данные предыдущего исследования [168].
Слабость дистальныхмышц нижних конечностей выявлялась значительно чаще у пациентов спаранеопластической формой.Клиническая оценка функции вегетативной нервной системы можетиметь большое значение для общей оценки неврологического заболевания,включая МСЛИ. Вегетативная дисфункция может проявляться различнымисимптомами,включаяжелудочно-кишечныеортостатическуюрасстройства,гипотензию,нарушениетахикардию,потоотделенияимочевыделения, сексуальную дисфункцию у мужчин [33].В настоящее время разработаны различные клинические инструментыдля подтверждения и оценки выраженности вегетативных нарушений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
