Диссертация (1174280), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Убольшинства пациентов с МСЛИ прием антихолинэстеразных препаратовзначимо не оказывает влияние на значение декремента, в то время каквведение гуанидина и 4-аминопиридинов уменьшают величину декремента[15, 18, 103, 121, 122].Дополнительнымметодоманализасостояниянервно-мышечнойпередачи является использование высокочастотной РС. Сопоставлениеамплитуды и площади последнего 200-го М-ответа при стимуляции мышцычастотой более 20 имп/с с первым М-ответом у здоровых лиц выявляет либоминимальное снижение параметров М-ответов, либо небольшое увеличение[9, 15, 17, 43, 45, 124, 128]. При миастении высокочастотная РС мышцы вбольшинстве случаев приводит к уменьшению амплитуды и площади Мответов [4, 14, 15, 83, 124, 126].
В то время как, при МСЛИ высокочастотнаяРС характеризуется вовлечением в активность большего количества35мышечных волокон [14, 15, 85, 150], что приводит к инкременту параметровМ-ответов.ПриэтомстепеньинкрементапараметровМ-ответаобуславливается величиной исходных параметров М-ответа: чем они ниже,тем выше инкремент этих параметров. Данный феномен роста амплитуды иплощади М-ответа определяется сразу после максимального произвольногосокращения исследуемой мышцы. Инкремент амплитуды и площади Мответа в процессе высокочастотной РС мышцы и сразу после максимальногопроизвольного усилия является специфичным ЭМГ критерием МСЛИ [20,125, 127].При высокочастотной РС происходит увеличение освобожденияквантов ацетилхолина, т.к.
наблюдается активация ПЗКК и накопление ионовкальция в пресинаптических терминалях, что приводит к облегчениюосвобождения ацетилхолина и, тем самым, к последующему нарастаниюамплитуды ПКП, переходящему в потенциал действия мышечного волокна[124, 127]. Стимуляция нерва высокими частотами (более 10 Гц) приводит ксекреции большого количества медиатора из пресинаптических терминалей,истощающей запас ацетилхолина, вместе с тем увеличивается синтез имобилизация ацетилхолина [41, 51, 127].Сразу после окончания высокочастотной стимуляции мышцы, илимаксимального произвольного усилия, у больных с патологией нервномышечногосинапсавыявляетсяфеноменпосттетаническогоилипостактивационного облегчения (ПТО и ПАО) [43].Инкремент параметров М-ответа в ПТО или после произвольногомышечного сокращения зависит от исходной степени снижения факторанадежности нервно-мышечной передачи и регистрируется приблизительно у80% больных миастенией и почти у всех пациентов с МСЛИ. В мышцах сисходно сниженными параметрами М-ответа и значимым декрементом вовремя низкочастотной РС обнаруживается больший инкремент амплитуды и36площади М-ответа, а также уменьшение величины декремента послевысокочастотной РС, в то время как легкая степень нарушения надежностинервно-мышечной передачи коррелирует с незначительной выраженностьюфеномена ПТО (ПАО) [4, 14, 15, 29, 43, 84].
Данный феномен может невыявляется в случаях, когда амплитуда М-ответа не снижена [87, 101, 172].Подобное наблюдение может встречаться в легких случаях течения МСЛИили при дебюте заболевания [133, 134, 172], когда могут возникнутьсложности в дифференциальной клинической диагностике между миастениейи МСЛИ.Посттетаническое(постактивационное)истощение(депрессия)отмечается после облегчения и взаимосвязано со снижением ниженачального уровня секреции ацетилхолина из окончаний двигательногонерва. Уменьшение амплитуды ПКП сравнительно начальной, приводимоеследующимпослетестирующегоимпульсом,являетсяпоказателемистощения [32]. Истощение углубляется при увеличении количествапредшествующих импульсов и является тем более выраженным, чем большееколичество ацетилхолина выделилось в ответ на 1-й импульс.
Уменьшениеамплитуды ПКП происходит тем быстрее, чем выше частота РС [48].Нарастание декремента параметров М-ответа при низкочастотной РС спустя3 минуты после окончания тетанической стимуляции (посттетаническоеистощение (ПТИ)) или после максимального произвольного сокращения(ПАИ) исследуемой мышцы по сравнению с начальными параметрами Мответа является характерным признаком истощения [44]. Феномены ПТИ(ПАИ) не характерны для МСЛИ. В большинстве случаев МСЛИ, значениедекремента параметров М-ответа при низкочастотной РС до и через 3 мин.после окончания высокочастотной РС или максимального произвольногомышечного сокращения значимо не различаются [8, 14, 18, 64].Таким образом, приведенные в настоящем обзоре данные, касающиесяМСЛИ, показывают, что в основе патогенеза этого состояния лежит37образование аутоантител, направленных против антигенных мишенейпресинаптической мембраны нервно-мышечного синапса, что ведет кнарушению процессов мобилизации и секреции ацетилхолина и в конечномитогеприводитпередачи.кнарушениюфункционированиянервно-мышечной38ГЛАВА 2.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯНастоящая работа была выполнена в Московском Миастеническомцентре при ГБУЗ «Городская клиническая больница № 51» ДепартаментаздравоохраненияМосквыпсихоневрологическийицентрвим.ГБУЗЗ.П.«Научно-практическийСоловьева»Департаментаздравоохранения Москвы на когорте пациентов с заболеванием нервномышечного синапса. Метод исследования – ретроспективный с сериейпроспективныхнаблюдений.Объектисследования–медицинскаядокументация (выписки из историй болезни, истории болезни), данныеанамнеза,клиническогоосмотра,электрофизиологическогоииммунологического исследований.Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВОРНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (№185 от 20.05.2019), всепациентыпередпроцедурувыполнениемподписанияисследовательскихинформированногопроцедурсогласия.прошлиПроцедурыисследования проводились амбулаторно.2.1.Клиническая характеристика обследованных больныхВ исследование включались пациенты с паранеопластической иидиопатической формами МСЛИ, генерализованной миастенией.Диагноз МСЛИ у пациентов был установлен на основании данныхклинического обследования, результатах ЭМГ исследования, а такжеповышенной концентрации антител к ПЗКК типа P/Q..Диагноз миастении у пациентов основывался на данных клиническогообследования,фармакологическойпробысподкожнымвведениемантихолинэстеразных препаратов, результатах ЭМГ исследования, а такжеповышенной концентрации антител к АХР.Был проведен анализ данных 80 пациентов (40 с МСЛИ и 40 пациентовс миастенией) в возрасте от 16 до 79 лет.
Средний возраст составлял3942,47±17,1 лет. Среди них было 46 женщин (57,5%) и 34 мужчин (42,5%).Распределение пациентов по возрасту и полу отображено на рисунке 1.252015мужчины10женщины50до 30 лет31-40 лет41-50 лет51-60 летстарше 61летРисунок 1 – Распределение пациентов из группы исследования по возрасту и полу.По оси абсцисс – возрастные группы.По оси ординат – количество пациентов в каждой возрастной группе.Из представленных на рисунке 1 данных видно, что наибольшееколичество больных было в возрастной группе до 30 лет – 28 пациентов(35%).
В возрасте от 31 до 40 лет было 11 пациентов (13,75%), в возрасте от41 до 50 лет – 8 больных (10%), в возрастной группе от 51 до 60 лет – 24пациентов (30%). В возрасте старше 61 года – 9 больных (11,25 %).Упациентовоценивалисьвозрастдебюта,продолжительностьзаболевания, время от дебюта до установления диагноза заболевания.Проводилась оценка наличия и частоты сопутствующей аутоиммуннойпатологии.Собирался анамнез табакокурения у пациентов и производился расчетиндекса курящего человека (ИК) «пачка-лет» по формуле:40Для постановки диагноза и мониторинга состояния пациента приМСЛИ и миастении применялись различные методы оценки клиническогостатуса,состояниянервно-мышечнойпередачиииммунологическихнарушений, имеющих место при этом заболевании.Дизайн исследования – простое сравнительное ретроспективноеисследование с серией проспективных наблюдений (рисунок 2).Рисунок 2 – Дизайн исследования.2.2.Клинические методыПри исследовании двигательной сферы оценивали наличие и частотувовлечениявэкстраокулярные,патологическийбульбарные,процессразличныхмимические,мышцыгруппмышц:шеи,мышцы41проксимальных и дистальных отделов верхних и нижних конечностей.
Длявсех пациентов, включенных в исследование, распределение мышечнойслабости и выраженность мышечной слабости оценивались в периодмаксимальнойвыраженностидвигательногодефицитадоэтапареконвалесценции и назначения патогенетической терапии.Количественная оценка мышечной силы проводилась с использованиемшкалы оценки двигательного дефицита MRC (Medical Research CouncilMuscle Scale) (Приложение №1): 0-отсутствие произвольных движений имышечных сокращений; 1- сокращение части мышц без двигательногоэффекта в соответствующем суставе; 2- сокращение мышц с двигательнымэффектом в суставе без возможности подъема конечности; 3- сокращениемышцсподъемомдополнительнойактивноемышечнаянагрузки,движениедополнительнойсилаконечностивозможностиприкладываемойконечностинагрузки,безсисследующего;возможностьюприкладываемойсохранена,рукойисследовательрукойнепреодоленияпреодоленияисследующего;может45-преодолетьсопротивление исследуемой мышцы.Шкала MRC не требует значительных временных затрат и легковоспроизводима одним исследователем при проведении функциональных(физическая нагрузка) и фармакологических (введение раствора неостигминаметилсульфат 0,5 мг/мл) проб.
Использование этой шкалы позволяет выявитьпреимущественное поражения отдельных мышечных групп у больных снервно-мышечной патологией. К недостаткам данной шкалы относитсяопределенный субъективизм и невозможность оценки степени выраженностиглазодвигательных, бульбарных и дыхательных нарушений.Сухожильные рефлексы оценивали с двуглавой и трехглавой мышцплеча, а также карпорадиальный, коленный и ахиллов по 3-х балльнойшкале: 0-живые, 1-снижены, 2-отсутствуют.42Оценка координаторных функцийпроизводилась нами с помощьюследующих тестов: пальценосовой и пяточно-коленной проб, пробыРомберга, пробы на диадохокинез.Оценивалось наличие признаков вегетативной дисфункции в виденарушенияпотоотделения, лабильностиартериальногодавленияприперемене положения тела, жалоб на сухость ротовой полости и глаз.С целью оценки выраженности вегетативных нарушений у пациентов сМСЛИиспользоваласьспециализированнаяшкалаCOMPASS-31,разработанная для подтверждения и оценки выраженности вегетативныхнарушений экспертной группой специалистов из клиники Мэйо, США (MayoFoundation for Medical Education and Research) (приложение № 2).
COMPASS31 является валидированным инструментом оценки вегетативных симптомовпо 31 вопросу, включая шесть блоков: ортостатический, вазомоторный,секреторный, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и зрачковойреакции. При подсчете результатов суммируются баллы каждого блока,значение данной шкалы варьируется от 0 до 100 баллов [155]. Послеполучения разрешения авторов шкалы COMPASS-31 (Sletten D.M. et al.) 2медицинских работника, свободно владеющих русским и английскимязыками, независимо друг от друга выполнили перевод текста опросника сязыка оригинала на русский. После обратного перевода профессиональнымпереводчиком оба варианта прошли экспертную оценку, и перевод былскорректирован до более точного соответствия оригиналу. Текст опросникаприведен в Приложении.2.3.Электрофизиологические методы2.3.1. Исследование нервно-мышечной передачиПри патологии нервно-мышечного соединения, вследствие нарушениясекреции ацетилхолина или дефицита функционально активных АХР напостсинаптической мембране, надежность нервно-мышечной передачизначительно снижена.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
